Qué significa el valor actuarial para el seguro médico

El valor actuarial es una medida del porcentaje de los costos de atención médica que paga un plan de seguro médico. Se ha vuelto particularmente importante desde que se implementó la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) porque el cumplimiento de la ACA requiere que los planes de salud individuales y de grupos pequeños se incluyan en rangos específicos en términos de su valor actuarial.

El concepto en sí es bastante simple: un plan de salud paga un cierto porcentaje de los costos de atención médica y los miembros del plan pagan el resto. Pero es esencial comprender que el valor actuarial no se calcula por inscrito, sino que se calcula en una población estándar. Por ejemplo, el valor actuarial de 2020 calculado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) se basó en datos de población estándar de 48 millones de afiliados en planes de seguro de salud individuales y grupales. En otras palabras, si un determinado plan tiene un valor actuarial del 70%, pagará el 70% de los costos de atención médica promedio en toda la población estándar. Va ano, sin embargo, paga el 70% decada inscritocostos.

Un plan, un valor actuarial, resultados muy diferentes para miembros individuales

Como ejemplo, consideremos dos personas con el mismo plan que tiene un deducible de $ 2,500 y un desembolso máximo de $ 5,000 que solo cubre los servicios preventivos antes de que se alcance el deducible. Digamos que Bob tiene cobertura bajo este plan, y su única atención médica durante el año es un viaje a la atención de urgencia para que le den unos puntos cuando se corta la mano. En aras de la simplicidad, diremos que la factura de atención de urgencia fue de $ 1,500, después de que se aplique el descuento negociado por la red del plan de salud. Eso es menos que su deducible, por lo que Bob tendrá que pagar la totalidad de los $ 1,500. En otras palabras, ha pagado el 100% de sus costos de atención médica durante el año, y su aseguradora ha pagado el 0% (asumiendo que no recibió atención preventiva).

Ahora consideremos a Alan, quien tiene cobertura bajo el mismo plan. Alan es diagnosticado con cáncer en febrero y alcanza el máximo de bolsillo de $ 5,000 del plan el mismo mes. Al final del año, el plan de seguro médico de Alan ha pagado $ 240,000 por su atención y Alan ha pagado $ 5,000 (su desembolso máximo). En el caso de Alan, su póliza de seguro pagó el 98% de sus costos y Alan solo pagó el 2% de los costos.

Recuerde, Alan y Bob tienen el mismo plan y, para este ejemplo, diremos que es un plan plateado, lo que significa que tiene un valor actuarial de aproximadamente el 70%. Mirándolo desde esta perspectiva, es obvio que, de forma individual, existe una gran variación en términos del porcentaje de los costos de cada afiliado que están cubiertos por el plan de salud, ya que depende de la cantidad de atención médica que cada persona necesita durante el año. Pero en general, en una población estándar, el plan que tienen Bob y Alan cubrirá un promedio de alrededor del 70% de los costos.

El ACA y el valor actuarial

Según las regulaciones de la ACA y a partir de enero de 2014, todos los planes nuevos individuales y para grupos pequeños deben encajar en uno de los cuatro niveles de metal, que se clasifican según el valor actuarial (tenga en cuenta que los planes catastróficos, que no encajan en el nivel de metal categorías y tienen un valor actuarial por debajo del 60%, también están permitidos en el mercado individual, pero solo pueden ser adquiridos por personas menores de 30 años, o aquellos que tienen una exención por dificultades del mandato individual de la ACA).

Los niveles de metal están diseñados como bronce, plata, oro y platino. Los planes bronce tienen un valor actuarial de aproximadamente 60%, los planes plata 70%, los planes oro 80% y los planes platino 90%. Debido a que es difícil para las aseguradoras diseñar planes que tengan un valor actuarial preciso, la ACA permite un mínimo abarcar. Inicialmente era +/- 2, pero se ha expandido un poco a lo largo de los años.

En diciembre de 2016, el HHS finalizó una regla que permite que los planes bronce (valor actuarial de aproximadamente 60%) tengan un rango de minimis de -2 / + 5, a partir de 2018 (en otras palabras, entre 58% y 65%).

Luego, en abril de 2017, el HHS finalizó las regulaciones de estabilización del mercado que permitieron que el rango de minimis se expandiera a -4 / + 2 para los planes de plata, oro y platino, y expandió aún más el nuevo rango de minimis para los planes de bronce a -4 / + 5 .

Bajo las nuevas reglas, que entraron en vigencia en 2018 y continúan aplicándose a planes individuales y de grupos pequeños:

• Los planes Bronce pueden tener valores actuariales entre el 56% y el 65%.
• Los planes Silver pueden tener valores actuariales entre el 66% y el 72%.
• Los planes Gold pueden tener valores actuariales entre el 76% y el 82%.
• Los planes Platinum pueden tener valores actuariales entre el 86% y el 92%.

Cálculo del valor actuarial: solo se cuentan los EHB dentro de la red

El gobierno federal creó una calculadora de valor actuarial, que se actualiza anualmente, que las aseguradoras utilizan para determinar el valor actuarial de los planes que proponen para el año siguiente.

Solo los servicios que se consideran beneficios de salud esenciales (EHB) se cuentan en el cálculo. Las aseguradoras pueden cubrir servicios adicionales, pero eso no cuenta para el valor actuarial del plan.

Además, los cálculos del valor actuarial solo se aplican a la cobertura dentro de la red, por lo que la cobertura fuera de la red que proporciona un plan, si la hubiera, no forma parte de la determinación del valor actuarial de un plan.

Los planes para grupos grandes y autoasegurados tienen reglas diferentes

Los requisitos de nivel de metales del valor actuarial en la ACA se aplican a planes individuales y de grupos pequeños. Pero los planes para grupos grandes (en la mayoría de los estados, eso significa más de 50 empleados, pero en cuatro estados, significa más de 100 empleados) y los planes autoasegurados tienen reglas diferentes.

Para planes de grupo grande y autoasegurados, el requisito es que el plan proporcione un valor mínimo, que se define como cubrir al menos el 60% de los costos para una población estándar (si un empleador con más de 50 empleados ofrece un plan que no proporciona valor mínimo, corren el riesgo de una sanción financiera según el mandato del empleador). Hay una calculadora de valor mínimo que es similar a la calculadora de valor actuarial que se usa para planes individuales y de grupos pequeños, pero las calculadoras tienen varias diferencias clave.

Los planes para grupos grandes y autoasegurados no tienen que ajustarse a las categorías de nivel de metal que se aplican en el mercado individual y de grupos pequeños, por lo que puede haber más variación de un plan a otro en el mercado de grupos grandes y autoasegurados. Esos planes tienen que cubrir al menos el 60% de los costos promedio de una población estándar, pero pueden cubrir cualquier porcentaje de costos por encima de ese nivel, sin tener que moldear sus beneficios para que se ajusten a rangos estrictamente definidos.

Los planes con el mismo valor actuarial suelen tener diferentes diseños de plan

La calculadora de valor actuarial permite a las aseguradoras diseñar planes únicos que terminan dentro del mismo rango de valor actuarial. Es por eso que puede ver 10 planes Silver diferentes y ver 10 diseños de planes muy diferentes, con una amplia gama de deducibles, copagos y coseguro.

El intercambio de seguros de salud de California requiere que todos los planes para grupos pequeños e individuales estén estandarizados, lo que significa que dentro de un nivel de metal en particular, todos los planes disponibles son prácticamente idénticos en términos de beneficios de un plan a otro, aunque todos tienen diferentes redes de proveedores. . Hay varios otros estados que requieren algunos planes estandarizados pero también permiten planes no estandarizados.

Pero la estandarización del plan no es lo mismo que el valor actuarial. Si un estado o intercambio requiere que los planes estén estandarizados, todos los planes disponibles tendrán exactamente los mismos beneficios en todas las métricas que se utilicen para la estandarización (deducibles, copagos, coseguro, desembolso máximo, etc.). Esto contrasta con los requisitos de valor actuarial, que permiten una variación significativa en términos de diseño y beneficios del plan, incluso para planes que tienen el mismo valor actuarial.

La variación entre planes al mismo nivel de metal puede ocurrir incluso cuando los planes tienen exactamente el mismo valor actuarial (es decir, dos planes con diferentes diseños de beneficios pueden tener ambos un valor actuarial de exactamente el 80%). Pero el rango de minimis permitido en cada nivel de metal, y la expansión del rango a partir de 2018, aumenta aún más la variación permitida dentro de un solo nivel de metal. Un plan con un valor actuarial del 56% es un plan bronce, y también lo es un plan con un valor actuarial del 65%. Obviamente, esos dos planes tendrán diseños de beneficios muy diferentes, pero ambos se consideran planes de bronce.