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Si es nuevo en el seguro de salud, comprender cuánto debe pagar por el costo de sus gastos de atención médica, cuándo debe pagarlo y cuánto de la cuenta pagará su plan de salud puede ser confuso.
Los deducibles y copagos del seguro médico son ambos tipos de costos compartidos, que se refieren a la forma en que las compañías de seguros médicos dividen el costo de su atención médica con usted. Entonces, ¿cuál es la diferencia entre deducible y copago? Se diferencian en cuándo tiene que pagar, cuánto tiene que pagar y qué le queda a pagar por su plan de salud.
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Deducibles
Un deducible es una cantidad fija que paga cada año (o cada período de beneficios, si está inscrito en Original Medicare y necesita atención hospitalaria) antes de que su seguro médico entre en vigencia por completo. Una vez que haya pagado su deducible, su plan de salud comienza a cobrar su parte de sus facturas de atención médica. Así es como funciona.
Supongamos que su plan tiene un deducible de $ 2,000 y cuenta todos los servicios no preventivos para el deducible hasta que se alcanza. Contrae la gripe en enero y consulta a su médico. Después del descuento negociado de su plan de salud, la factura del médico es de $ 200. Usted es responsable de la factura completa ya que aún no ha pagado su deducible este año. Después de pagar la factura del médico de $ 200, le quedan $ 1,800 para su deducible anual.
En marzo, te caes y te rompes el brazo. La factura después del descuento negociado de su plan de salud es de $ 3,000. Paga $ 1,800 de esa factura antes de alcanzar su deducible anual de $ 2,000. Ahora, su seguro médico entra en acción y lo ayuda a pagar el resto de la factura.
En abril, le quitan el yeso. La cuenta es de $ 500. Como ya alcanzó su deducible del año, no tiene que pagar más por su deducible. Su seguro médico paga su parte completa de esta factura.
Sin embargo, esto no significa que su seguro médico pagará la factura completa y usted no tendrá que pagar nada. Aunque haya terminado de pagar su deducible del año, es posible que aún deba coseguro hasta que haya alcanzado el máximo de desembolso personal de su plan para el año (en la mayoría de los casos, el coseguro se aplica a los servicios que contarían para el deducible si no lo habías cumplido durante el año).
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todos los planes sin derechos adquiridos o sin derechos adquiridos deben limitar los costos de bolsillo dentro de la red para los beneficios de salud esenciales a no más de $ 8,550 para una persona y $ 17,100 para una familia en 2021. La mayoría de los planes de salud limitan los costos de bolsillo de los afiliados a niveles por debajo de estos límites, pero no pueden excederlos. [Tenga en cuenta que Medicare Original no tiene un límite en los costos de bolsillo, por lo que la mayoría de los afiliados tienen algún tipo de cobertura complementaria].
El límite de desembolso personal se aplica a toda la atención dentro de la red que se considera un beneficio de salud esencial e incluye los montos que los afiliados pagan por el deducible, los copagos y el coseguro; Una vez que el costo combinado alcanza el máximo de desembolso personal del plan, el miembro no tendrá que pagar nada más durante el resto del año (para la atención médicamente necesaria dentro de la red que se considera un beneficio de salud esencial), independientemente de si de lo contrario, habría requerido un copago o coseguro.
Copago
Un copago es una cantidad fija que paga cada vez que obtiene un tipo particular de servicio de atención médica y, por lo general, los copagos serán un poco más pequeños que los deducibles. Pero los deducibles y los copagos son montos fijos, a diferencia del coseguro, que es un porcentaje del reclamo.
En algunos planes, ciertos servicios están cubiertos con un copago antes de que haya alcanzado el deducible, mientras que otros planes tienen copagos solo después de que haya alcanzado su deducible. Y las reglas de copago pre-deducible versus post-deducible a menudo varían según el tipo de servicio que está recibiendo. Por ejemplo, un plan de salud puede tener copagos de $ 25 para visitas a su médico de atención primaria, desde el principio (es decir, no se requiere deducible), pero el mismo plan puede tener un deducible de medicamentos de $ 500 que debe pagar antes de comenzar a obtener medicamentos con copago (en otras palabras, tendría que pagar los primeros $ 500 en costos de medicamentos y luego cambiaría a tener copagos que varían según el nivel del medicamento).
Si su plan de salud requiere que cumpla con un deducible (médico o recetado) antes de que comiencen los copagos, tendrá que pagar el costo total de su atención médica hasta que cumpla con el deducible, aunque sea la tarifa negociada por la red, siempre y cuando se quede en red.
Pero muchos planes de salud aplican el deducible a algunos servicios y los copagos a otros servicios, desde el principio. Los servicios de copago a menudo incluyen visitas de atención primaria, visitas a especialistas, visitas de atención de urgencia y medicamentos recetados. Dependiendo de cómo esté diseñado su plan, es posible que tenga cobertura para algunos o todos estos servicios con un copago, independientemente de si ha alcanzado su deducible. Eso significa que su aseguradora compartirá el costo de su atención desde el comienzo del año del plan.
Pero para otros servicios, que generalmente incluyen análisis de laboratorio, radiografías, cirugías, atención hospitalaria, etc., es probable que deba cumplir con un deducible antes de que su plan de seguro comience a pagar parte de su atención (y luego generalmente tiene que pagar un coseguro hasta que haya alcanzado el desembolso máximo para el año).
La cantidad que paga en copagos generalmente no cuenta para alcanzar su deducible, pero sí cuenta para sus gastos máximos de bolsillo.
Por lo tanto, si tiene un deducible de $ 2,000 además de varios copagos para ver a su médico de atención primaria o especialista o para que le surtan una receta, tendrá que cumplir con su deducible para tratamientos distintos a los cubiertos por copagos.
Similitudes
Tanto los deducibles como los copagos son montos fijos, lo que significa que no cambian según el costo del servicio de atención médica. Esto contrasta con otro tipo de costo compartido, el coseguro, en el que debe un porcentaje de la factura en lugar de una cantidad fija.
Cuando se inscribe en un seguro médico, sabe cuánto será su deducible ese año; no varía según el tipo de servicios que reciba o el costo de esos servicios. Si tiene un deducible de $ 1,000, pagará un deducible de $ 1,000 ya sea que su hospitalización cueste $ 2,000 o $ 200,000.
Pero algunos planes tienen un deducible separado que se aplica a los medicamentos recetados, además del deducible para otros servicios médicos. Y como se mencionó anteriormente, la Parte A de Medicare tiene un deducible que se aplica a un período de beneficios en lugar de un año calendario. Pero sigue siendo una cantidad predeterminada y fija que se aplica independientemente de cuánto cueste la atención médica (Medicare ajusta la cantidad del deducible cada año).
Cuando se inscribe en un seguro médico, también sabe cuáles son los requisitos de copago de su plan de salud, ya que también son una cantidad fija. Cuando consulta a un especialista, si su plan de salud requiere un copago de $ 50 por consultar a un especialista, deberá $ 50 ya sea que la factura del especialista sea de $ 100 o $ 300 (siempre que el especialista esté en la red de su plan de salud y haya cumplido con cualquier autorización previa o requisitos de derivación que tiene su plan de salud).
El copago y el deducible también son similares en el sentido de que ciertos servicios de salud preventivos proporcionados bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio no están sujetos a copagos o deducibles a menos que tenga un plan protegido.
Si consulta al médico para una visita de atención médica preventiva que se encuentra dentro de la lista de atención preventiva que las aseguradoras deben cubrir en su totalidad, no pagará nada para su deducible por esa visita y no tendrá que pagar un copago. para esa visita tampoco.
Tenga en cuenta que algunos servicios que podrían ofrecerse durante una visita preventiva no necesariamente estarán cubiertos en su totalidad, ya que los mandatos de atención preventiva solo requieren que ciertos beneficios de atención preventiva estén completamente cubiertos. Consulte con su aseguradora antes de programar una visita de atención preventiva para asegurarse de que comprende qué está cubierto y qué no.
Diferencias clave
La diferencia entre copagos y deducibles es generalmente la cantidad que debe pagar y la frecuencia con la que debe pagarla. Los deducibles son generalmente mucho más altos que los copagos, pero solo tiene que pagarlos una vez al año (a menos que tenga Medicare, en cuyo caso el deducible se aplica a cada período de beneficios en lugar de seguir el año calendario). Una vez que haya alcanzado su deducible anual, no tendrá que volver a pagarlo hasta el próximo año.
Pero los copagos continúan. Continúa pagando copagos cada vez que recibe un servicio de atención médica que los requiere, sin importar cuántos copagos haya pagado durante el año. La única forma de dejar de pagar copagos es si ha alcanzado el máximo de desembolso personal de su plan de salud para el año. Alcanzar el desembolso máximo de bolsillo es inusual para la mayoría de las personas y solo ocurre cuando ha tenido gastos de atención médica realmente altos ese año.
Una vez que haya alcanzado su deducible, generalmente ya no tendrá que pagar otro deducible hasta el próximo año calendario. Por otro lado, debe seguir pagando sus costos de copago hasta que alcance su límite máximo de desembolso personal.
