¿Qué es el seguro médico fuera de bolsa?

El seguro de salud "fuera de bolsa" se refiere a un seguro de salud que no se compra a través de la bolsa de seguros de salud de su estado. Cada estado tiene un intercambio oficial, establecido bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. La mayoría de ellos son administrados por el gobierno federal (conjuntamente por el gobierno estatal y federal) y utilizan la plataforma de inscripción CuidadoDeSalud.gov.

Sin embargo, 12 estados más el Distrito de Columbia tienen sus propios intercambios de seguros médicos y tienen sitios web de inscripción que no son Healthcare.gov. Si compra su seguro médico a través del intercambio de seguros médicos en su estado (por su cuenta o con la ayuda de un corredor o consejero de inscripción), se considera un plan "en intercambio". Si lo compra directamente de la compañía de seguros (por su cuenta o con la ayuda de un corredor), está fuera de bolsa. Aunque como se describe a continuación, algunos corredores web pueden inscribir clientes en planes de intercambio utilizando sus propios sitios web, a través del proceso de inscripción directa del gobierno.

Fondo

La diferencia entre el seguro de salud dentro y fuera de la bolsa puede ser confusa en ocasiones. Primero, es importante entender que solo hay un intercambio oficial (también conocido como mercado) en cada estado. Puede encontrar el intercambio de su estado seleccionando su estado en Healthcare.gov.

Puede encontrarse con intercambios privados u otras entidades que se refieren a sí mismos como un intercambio o mercado de seguros de salud, pero si no son el intercambio oficial en su estado, el plan se considerará un plan fuera del intercambio.

Sin embargo, también es importante comprender que los corredores en línea pueden utilizar la vía de inscripción directa CuidadoDeSalud.gov para ayudar a sus clientes a inscribirse en un seguro médico en intercambio a través del sitio web del corredor. En caso de duda, haga muchas preguntas, pero es posible inscribirse en un plan de seguro médico on-exchange a través de un sitio web de terceros.

Si está comprando una póliza de seguro médico mayor individual / familiar, cumplirá totalmente con la ACA, independientemente de si se trata de un plan de intercambio o fuera de intercambio. Lo mismo ocurre con los planes de seguro médico para grupos pequeños.

Seguro médico individual / familiar

Si está comprando su seguro médico por su cuenta, está comprando en el mercado individual. Esto a veces se denomina mercado individual / familiar, ya que las pólizas pueden cubrir a una persona o varios miembros de una familia.

Siempre que el plan que está comprando sea un plan médico principal individual, debe cumplir en su totalidad con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, independientemente de si lo compra en un intercambio o fuera de él. Los planes con derechos adquiridos y abuelas se consideran técnicamente planes fuera del intercambio, ya que son coberturas médicas importantes individuales y no están disponibles en el intercambio. Sin embargo, ya no se pueden comprar ya que son planes que ya estaban en vigor a partir de 2010 o 2013.

Tenga en cuenta que el seguro de salud a corto plazo no cuenta como cobertura médica principal individual, a pesar de que está regulado como cobertura médica principal en algunos estados. Pero el seguro médico a corto plazo es técnicamente un plan de seguro médico "fuera de la bolsa", ya que se vende fuera de la bolsa. Los planes a corto plazo no están regulados por la ACA, por lo que no tienen que cumplir con ninguna de sus reglas (aunque sí tienen que cumplir con varias reglas estatales, y los planes a corto plazo no están disponibles en todos los estados).

Si está comprando un nuevo plan, o tiene un plan que se compró desde 2014, existen varios parámetros importantes de la ACA que se aplican a todos los seguros de salud del mercado individual, tanto dentro como fuera de la bolsa:

• tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA sin ningún límite anual o vitalicio en dólares sobre la cantidad que pagará el plan
• no pueden tener máximos de desembolso personal (para atención cubierta dentro de la red) que excedan los límites que establece el gobierno federal cada año (para 2020, el límite de desembolso personal no puede ser superior a $ 8,150 para una persona y $ 16,300 para una familia; para 2021, el límite propuesto es de $ 8,550 para una persona soltera y $ 17,100 para una familia, aunque aún no se ha finalizado)
• no pueden utilizar la suscripción médica, lo que significa que las afecciones preexistentes deben cubrirse tan pronto como el plan entre en vigencia, y el historial médico de una persona no se puede usar para determinar su elegibilidad para la cobertura o sus primas
• a los solicitantes mayores no se les puede cobrar más de tres veces más que a los de 21 años
• Todos los planes de salud individuales / familiares que vende una aseguradora determinada deben agruparse en el mismo grupo de riesgo; si una aseguradora vende planes tanto en bolsa como fuera de bolsa, todos los afiliados se agrupan cuando la aseguradora está determinando cuánto las primas deben ser; Si el mismo plan se vende tanto en bolsa como fuera de bolsa, debe venderse por la misma prima.

Sin embargo, hay una advertencia, y se relaciona con la forma en que las aseguradoras y los reguladores estatales han manejado el hecho de que la administración Trump optó a fines de 2017 por dejar de reembolsar a las aseguradoras el costo de las reducciones de costos compartidos. En resumen, las personas que no califican para los subsidios premium pueden encontrar que si desean comprar un plan de nivel plata, pueden obtener un plan similar o idéntico fuera de la bolsa por menos dinero del que tendrían que pagar en la bolsa. .

Subsidios ACA disponibles solo en Exchange

Hay una diferencia evidente entre los planes de intercambio y los planes fuera de intercambio: los subsidios. Los subsidios a las primas (créditos fiscales a las primas) y las reducciones de costos compartidos (subsidios de costos compartidos) solo están disponibles si compra en el intercambio. Si compra un plan fuera del intercambio, no hay forma de reclamar los subsidios, ni por adelantado ni en su declaración de impuestos.

Si tiene cobertura de cambio y paga el precio completo (es decir, no se pagan subsidios de prima a su aseguradora en su nombre durante todo el año), tendrá la oportunidad de reclamar el subsidio, que en realidad es solo un crédito fiscal. en su declaración de impuestos. Pero nuevamente, este es solo el caso si tuvo cobertura de intercambio durante el año.

Los planes fuera de bolsa son generalmente solo una opción razonable para las personas que saben que no son elegibles para subsidios de primas (o subsidios de costos compartidos, aunque el límite de ingresos para los subsidios de costos compartidos es bastante menor).

Antes de 2020, no había forma de cambiar de un plan fuera de bolsa a un plan en bolsa si sus ingresos caían a mediados de año y lo volvían elegible para los subsidios de primas. Eso cambió a partir de 2020, con una nueva regla que crea un período de inscripción especial para las personas con cobertura fuera de bolsa que experimentan una disminución en los ingresos que los hace elegibles para el subsidio. El período de inscripción especial les permite cambiar a un plan de intercambio donde puedan aprovechar su elegibilidad de subsidio. (Los intercambios estatales no están obligados a ofrecer esta opción, por lo que querrá verificar que el suyo lo haga si se encuentra en un estado que tiene su propio intercambio.)

¿Cuántas personas tienen cobertura fuera de bolsa?

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos realiza un seguimiento meticuloso de las inscripciones de seguros de salud en intercambio, tanto en términos de la cantidad de personas que se inscriben durante la inscripción abierta cada año, así como la cantidad de personas que han efectuado cobertura a principios de año y mediados de año.

El seguimiento de las inscripciones fuera de la bolsa no es tan preciso. En los primeros días de la implementación de la ACA, se estimó que las inscripciones dentro y fuera de la bolsa eran aproximadamente iguales. Sin embargo, esto ha cambiado con el tiempo, principalmente debido a los fuertes aumentos de las primas en el mercado individual que cumple con la ACA en 2016, 2017 y 2018. Las primas han sido mucho más estables en 2019 y 2020, pero siguen siendo sustancialmente más altas que en 2014 y 2015 y años anteriores.

En el intercambio, la mayoría de los afiliados estaban protegidos en gran medida de esos aumentos de tarifas, porque los subsidios a las primas crecen para seguir el ritmo de los aumentos de tarifas. El 87% de los inscritos en intercambios en todo el país estaban recibiendo subsidios de primas en 2019. Pero fuera del intercambio, aunque los aumentos de tarifas fueron igualmente sustanciales, no hay subsidios de primas para compensarlos, por lo que la cobertura se volvió cada vez más inasequible.

Según un análisis de Mark Farrah Associates, había un total de 15,8 millones de personas con cobertura de mercado individual en 2018, y 11,8 millones de ellas tenían cobertura en bolsa. Eso dejó solo 4 millones de personas en el mercado fuera de bolsa, y el análisis incluyó planes con derechos adquiridos y planes a corto plazo como cobertura de mercado individual "fuera de bolsa".

CMS publicó un informe en 2019 que muestra cómo se redujo drásticamente la inscripción en el mercado individual de 2016 a 2018 entre las personas que no reciben subsidios premium. Aproximadamente el 13% de los inscritos en el intercambio no reciben subsidios, pero todos los inscritos en Los planes de intercambio están pagando el precio completo, sin subsidios disponibles. La inscripción en el intercambio se ha mantenido bastante estable, pero el total de inscripciones no subsidiadas, incluidas las inscripciones fuera del intercambio, es mucho menor que en los primeros años de la implementación de la ACA.

Unas palabras sobre los beneficios exceptuados

El término "beneficios exceptuados" se refiere a planes de salud que no se consideran cobertura médica importante y, por lo tanto, están exentos de las regulaciones de la ACA.

Los beneficios exceptuados incluyen productos como planes de indemnización fija, planes para enfermedades graves (un ejemplo de esto es el seguro contra el cáncer) y cobertura dental y de la vista. La mayoría de estos están destinados a ser complementarios a una póliza médica importante, y los beneficios exceptuados no se consideran cobertura esencial mínima.

El seguro de salud a corto plazo no se considera un beneficio exceptuado, pero también está exento de las regulaciones porque no es una cobertura de seguro de salud individual.

A diferencia del seguro médico a corto plazo, la mayoría de los beneficios exceptuados no están diseñados para servir como cobertura médica independiente. Aunque los planes a corto plazo sirven como cobertura independiente, aunque la cobertura es generalmente bastante limitada, no están diseñados para un uso a largo plazo.

Los beneficios exceptuados generalmente solo se venden fuera del intercambio, con la excepción de la cobertura dental y de la vista, que a menudo está disponible como una opción en el intercambio. Pero cuando las personas se refieren a la cobertura "fuera de bolsa", por lo general no se refieren a beneficios exceptuados.

Seguro médico para grupos pequeños

Aunque la mayoría de los planes de seguro de salud del mercado individual se compran a cambio, ocurre lo contrario con los planes de salud para grupos pequeños. Si es dueño de una pequeña empresa y está comprando un plan para grupos pequeños, es probable que esté comprando fuera de la bolsa. Y si trabaja para una pequeña empresa que ofrece seguro médico, es muy probable que su empleador obtenga el plan fuera de la bolsa.

En la mayoría de los estados, la inscripción de grupos pequeños en el intercambio (a través del intercambio SHOP, que significa Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas) ha sido muy baja, y la mayoría de las pequeñas empresas han optado por comprar su cobertura directamente de las compañías de seguros.

A partir de 2018, el intercambio administrado por el gobierno federal (CuidadoDeSalud.gov) dejó de facilitar el proceso de inscripción de grupos pequeños y la administración de sus cuentas. Entonces, aunque todavía hay planes SHOP disponibles en algunas áreas, las inscripciones se realizan directamente a través de las compañías de seguros. en la mayoría de los estados (algunos de los intercambios estatales todavía facilitan la inscripción de grupos pequeños). Pero incluso cuando las pequeñas empresas pudieron completar su inscripción en el seguro médico a través de los intercambios en todo el país, muy pocas lo hicieron.