Es posible que no se dé cuenta de que estas cosas comunes no están cubiertas por el seguro médico. Descubrir que tiene que pagar una gran factura médica que pensaba que iba a pagar su seguro médico puede ser una sorpresa desagradable. Esto es lo que debe tener en cuenta.
Violar la ley
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Es posible que su seguro médico no pague los costos de atención médica que acumuló haciendo algo ilegal. Conocida como exclusión por acto ilegal, si su póliza de seguro médico tiene una, significa que no estará cubierto por los costos de atención médica causados por su participación en un acto ilegal.
¿Acumuló una factura de la sala de emergencias por $ 2,000 cuando se quemó al encender la parrilla en el picnic familiar? Probablemente esté cubierto.
¿Acumular un cargo de $ 200,000 de la unidad de quemados de cuidados intensivos después de que se sorprendió con cocaína a base de fuego? Si su póliza de seguro médico tiene una exclusión por acto ilegal, esa factura le llegará.
Algunos estados restringen las exclusiones de actos ilegales y muchos estados prohíben a las aseguradoras implementar exclusiones de cobertura en función de que el asegurado esté bajo la influencia de drogas o alcohol. Puede consultar con el departamento de seguros de su estado para obtener más información sobre si las aseguradoras se les permite denegar cobertura en situaciones que involucran actos ilegales.
Las exclusiones de actos ilegales generalmente se aplican a reclamos que resultan involuntariamente de la comisión de un acto ilegal (conducir en estado de ebriedad, por ejemplo). Pero la marihuana medicinal es un ejemplo de una situación en la que la receta en sí no está cubierta debido a un atolladero sobre su legalidad. La marihuana medicinal es legal en gran parte de los EE. UU. A partir de 2020, pero técnicamente sigue siendo ilegal según la ley federal. Por lo tanto, no está cubierto por el seguro médico, incluso si lo receta su médico y es legal en su estado.
Vacunas de viaje
Steve Debenport / Getty Images¿Recibiendo fotos antes de sus exóticas vacaciones en el extranjero? Es posible que su seguro médico no pague sus vacunas de viaje. Si bien todos los planes de seguro médico sin derechos adquiridos cubren las vacunas recomendadas habitualmente para la atención preventiva en los EE. UU., Las vacunas para enfermedades tropicales que no son un problema en el lugar donde vive probablemente no estén cubiertas por su plan de seguro médico.
¿Necesita una vacuna contra el tétanos porque se cortó la mano haciendo jardinería en su patio trasero? Es probable que su seguro médico cubra la factura.
¿Necesita una vacuna contra la fiebre amarilla para poder hacer rafting por el río Amazonas? Esté preparado para pagarlo usted mismo.
Las autorizaciones previas no garantizan el pago por seguro médico
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¿Cree que obtener la autorización previa de su compañía de seguros de salud para una resonancia magnética, una tomografía computarizada o un procedimiento costoso significa que la compañía de seguros ha aceptado pagar la factura? Piensa otra vez.
Muchas compañías de seguros médicos requieren una autorización previa antes de realizar una prueba o un procedimiento costosos. Pero una autorización previa aprobada no es lo mismo que un reclamo aprobado. A continuación, se muestra un ejemplo de una cláusula de autorización previa de Cigna:
"Una autorización previa no es una garantía de que los servicios estén cubiertos. Una autorización previa es una determinación de necesidad médica y no es una garantía de pago de reclamaciones. El reembolso de reclamaciones puede verse afectado por varios factores, incluida la elegibilidad, el estado de participación y los beneficios en el hora en que se presta el servicio ".
Todas las aseguradoras generalmente tienen algún tipo de lenguaje similar en su resumen de beneficios y cobertura. En la mayoría de los casos, un servicio preautorizado terminará siendo cubierto por su seguro médico, aunque tendrá que pagar los costos compartidos requeridos según los términos de su plan. Pero es importante entender que la autorización previa no es una garantía de cobertura, y el reclamo aún podría ser rechazado después de que se presente a la aseguradora.
Estado de ingreso hospitalario incorrecto: estado de observación frente a estado de paciente hospitalizado
Hispanolistic / Getty ImagesEs posible que su seguro médico no pague su estadía en el hospital si fue admitido como paciente internado, pero su compañía de seguros cree que debería haber estado en estado de observación.
Cuando lo ingresan en el hospital, se le asigna un estado: Paciente internado u Observación.
Los pacientes en observación son técnicamente ambulatorios, aunque pasan la noche o incluso más tiempo en una habitación de hospital al igual que los pacientes hospitalizados. En general, si su médico espera que permanezca en el hospital durante al menos dos medianoche, su estadía se considerará como paciente internado. Pero no sabrá qué estado se le ha asignado a menos que lo pregunte.
Su estado de admisión es muy importante para su billetera. Si su compañía de seguros o Medicare determina que debería haber estado en estado de observación cuando fue admitido como paciente internado, la compañía de seguros puede negarse a pagar la factura del hospital.
Por otro lado, si lo colocan en estado de observación mientras está en el hospital, es posible que deba pagar una parte mayor de la factura de lo que hubiera sido como paciente hospitalizado. Esto es particularmente importante para los pacientes de Medicare, ya que la atención hospitalaria para pacientes internados (cubierta por la Parte A de Medicare) tiene un deducible que cubre hasta 60 días en el hospital, mientras que la atención ambulatoria (cubierta por la Parte B de Medicare) tiene un coseguro del 20% sin límite. sobre los gastos de bolsillo.
Por otro lado, si va a necesitar permanecer en un centro de enfermería especializada después de salir del hospital, Medicare solo lo cubrirá si pasó al menos tres días en el hospital como paciente internado antes de ser transferido al centro de enfermería especializada. El tiempo pasado en el hospital como bajo observación no cuenta para los días de hospital requeridos para activar la cobertura de Medicare para un centro de enfermería especializada.
Obtenga más información sobre el estado de observación, cómo funcionan las pautas de observación y por qué cuesta más.
Atención en un hogar de ancianos
SilviaJansen / Getty Images¿Cree que su seguro médico o Medicare pagarán la atención en un asilo de ancianos cuando no pueda cuidar de sí mismo? Piensa otra vez.
Ni Medicare ni las compañías privadas de seguros de salud pagan la atención a largo plazo. Tendrá que pagar usted mismo por su hogar de ancianos, centro de vida asistida o cuidado de la salud en el hogar de custodia si no tiene seguro de atención a largo plazo o no califica para la cobertura de Medicaid (la mayoría de los residentes del hogar de ancianos sí califican para Medicaid, que paga el cuidado de custodia una vez que una persona ha agotado casi todos sus activos).
Esto no significa que Medicare y las compañías de seguros médicos nunca pagarán una estadía en un hogar de ancianos. De hecho, Medicare podría pagar los servicios de rehabilitación especializada a corto plazo en un hogar de ancianos (suponiendo que haya pasado al menos tres días en el hospital como paciente internado antes de ser transferido al centro de enfermería especializada). Pero no pagará los servicios de custodia a largo plazo.
La clave aquí espor quénecesita el hogar de ancianos. Si el objetivo de la atención en un asilo de ancianos es la rehabilitación, en otras palabras, si está tratando de recuperar habilidades que tiene una posibilidad razonable de recuperar, entonces su compañía de seguro médico podría pagar por un asilo de ancianos por un período corto de tiempo. Por ejemplo, es posible que se le permita permanecer en un hogar de ancianos después de un accidente cerebrovascular debilitante mientras recibe terapia física, ocupacional y del habla intensiva para ayudarlo a volver a aprender a pararse desde una posición sentada, alimentarse y cepillarse los dientes.
Si el objetivo de la estadía en un asilo de ancianos es puramente cuidado de custodia (es decir, asistencia con las actividades de la vida diaria, en lugar de un esfuerzo por recuperar las habilidades perdidas y regresar a su propio hogar), entonces su estadía en el asilo de ancianos no está cubierta por el seguro médico.
Hay dos excepciones notables. Medicaid, el programa de seguro del gobierno estatal para personas de bajos ingresos, cubre la atención a largo plazo en un hogar de ancianos para personas de bajos ingresos sin los activos para pagar su propio cuidado. Además, muchos programas de cuidados paliativos brindan una opción para el hogar de ancianos o atención en un centro de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados. Pero, dado que los servicios de cuidados paliativos son para personas con enfermedades terminales con una esperanza de vida de menos de seis meses, es probable que no necesite este beneficio por mucho tiempo si reúne los requisitos para recibirlo.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incluía una disposición llamada Ley CLASS (programa de apoyo y servicios de asistencia para la vida comunitaria), que habría permitido que las personas se inscribieran en un programa público que hubiera proporcionado beneficios para cubrir parte del costo de la atención a largo plazo. Sin embargo, para el otoño de 2011, un año y medio después de la promulgación de la ACA, el gobierno federal eliminó la Ley CLASS en medio de preocupaciones de que no tendría viabilidad financiera a largo plazo.
Por el momento, las personas tienen básicamente tres opciones para la cobertura de atención a largo plazo: pueden usar todos sus activos, momento en el que probablemente califiquen para la cobertura de Medicaid, o pueden comprar una póliza privada de atención a largo plazo, o pueden depender de fondos personales para cubrir posibles facturas de cuidados a largo plazo. Sin embargo, depender de un seguro médico (que no sea Medicaid) no funcionará.
