Medicare es un programa del gobierno federal que brinda seguro médico a las personas:
- 65 años o más
- Menores de 65 años que están discapacitados
- Que tienen esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
- Que tienen insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón.
El programa Medicare se compone de varias "partes" que ofrecen diversos beneficios, incluido el seguro hospitalario (Parte A), el seguro médico para servicios médicos y para pacientes ambulatorios (Parte B) y la cobertura de medicamentos recetados (Parte D).
Las Partes A y B juntas se denominan Medicare Original.
También tiene la opción de comprar planes Medicare Advantage (Parte C), que agrupan la Parte A y la Parte B, y generalmente la Parte D, en un solo plan.
Si selecciona Medicare Original (Parte A y Parte B directamente del gobierno federal) en lugar de Medicare Advantage, también se le ofrece la opción de comprar un plan Medigap, que pagará varios costos de bolsillo que de otro modo tendría que afrontar.
Medicare brinda cobertura médica a casi 63 millones de estadounidenses, sin embargo, los detalles de la cobertura, la elegibilidad y los cambios de plan pueden ser confusos. A continuación, encontrará respuestas a las 20 preguntas más frecuentes.
¿Quién es elegible para Medicare?
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Si ya recibe beneficios de jubilación del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, será automáticamente elegible para Medicare a partir del primer día del mes en que cumpla 65 años.
Si aún no recibe los beneficios de jubilación, puede solicitar Medicare a partir de tres meses antes del mes en que cumple 65 años, con cobertura disponible a partir del mes en que cumple 65 años.
Si tiene menos de 65 años, es elegible para recibir los beneficios de la Parte A si:
- Ha recibido el seguro por discapacidad del Seguro Social durante más de 24 meses
- Tiene insuficiencia renal permanente (enfermedad renal en etapa terminal que requiere diálisis continua o un trasplante de riñón)
- Le diagnostican esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Recursos
- Una descripción general de los beneficios de Medicare
- Medicare y usted 2021
¿Qué es la Parte A de Medicare?
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La Parte A de Medicare, también conocida como programa de seguro hospitalario, ayuda a cubrir los costos de la atención hospitalaria en:
- Hospitales
- Centros de enfermería especializada (suponiendo que haya tenido una estancia hospitalaria de al menos tres días en el hospital antes de la estancia en un centro de enfermería especializada)
- Instalaciones de rehabilitación
- Instalaciones de atención psiquiátrica y de salud mental
También cubrirá:
- Servicios de cuidados paliativos
- Algunos servicios de atención médica domiciliaria
¿Qué son las primas de la Parte A?
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Si es elegible para Medicare, no tendrá que pagar una prima mensual por la Parte A si usted o su cónyuge pagaron impuestos sobre la nómina de Medicare mientras trabajaban durante al menos 10 años (40 trimestres).
Si usted o su cónyuge no trabajaron o no pagaron suficientes impuestos sobre la nómina de Medicare, es posible que no sea elegible para la Parte A sin prima.
Sin embargo, es posible que pueda comprar la Parte A pagando una prima mensual. Las primas para 2021 cuestan:
- $ 259 si usted o su cónyuge pagaron impuestos entre 30 y 39 trimestres
- $ 471 si usted o su cónyuge pagaron impuestos por menos de 30 trimestres
Comuníquese con su oficina local del Seguro Social tres meses antes de cumplir 65 años para inscribirse.
¿Qué es la Parte B de Medicare?
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La Parte B de Medicare también se conoce como el programa de seguro médico. En general, la Parte B cubre dos tipos de servicios:
- Servicios médicos: esto incluye la atención médica que pueda necesitar para diagnosticar y tratar una afección médica. Medicare solo pagará los servicios que defina como médicamente necesarios.
- Servicios preventivos: cubren la atención para prevenir enfermedades (como una vacuna contra la gripe) o ayudar a detectar una enfermedad en una etapa temprana para que se pueda controlar antes de que empeore (como la detección del cáncer de colon).
- Equipo médico duradero: esto incluye equipo de oxígeno, sillas de ruedas, andadores y otros equipos médicamente necesarios que su médico le recete para usar en su hogar.
¿Cuál es la brecha de cobertura de la Parte D?
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Cuando el programa Medicare Parte D (cobertura de medicamentos) debutó en 2006, se diseñó con un período sin cobertura, también conocido como "período sin cobertura".
El período sin cobertura comienza después de que usted y su plan de medicamentos hayan gastado una cierta cantidad de dinero en medicamentos cubiertos y continúa hasta que se alcanza otro umbral de gasto.
Antes de que se implementara la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), los beneficiarios de Medicare tenían que pagar el costo total de sus medicamentos mientras estaban en el período sin cobertura. Luego, la ACA comenzó a cerrar la brecha en 2011 y se cerró por completo a partir de 2020.
Los afiliados a planes de medicamentos estándar ahora pagan el 25% del costo de sus medicamentos antes y durante el período sin cobertura (después de alcanzar su deducible, que es un máximo de $ 445 en 2021).
Sin embargo, el período sin cobertura todavía existe en términos de cómo se contabilizan los gastos en medicamentos antes y durante el período sin cobertura.
Para determinar cuándo ingresa al período sin cobertura, el monto total que usted y su plan de medicamentos pagan por sus medicamentos se combina hasta que alcanza el umbral inicial del período sin cobertura ($ 4,130 en 2021).
Luego, debe alcanzar otro nivel de gastos antes de salir del período sin cobertura e ingresar al nivel de cobertura catastrófica, cuando los costos de sus medicamentos se reducirán considerablemente, pero aún no se cubrirán por completo.
Esa cantidad se basa en lo que paga más el descuento del fabricante, que cubre la mayor parte del costo de sus medicamentos mientras está en el período sin cobertura.
¿Qué es una póliza Medigap?
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Medicare Original (Parte A y Parte B) paga la mayoría de sus suministros médicos y servicios relacionados con la salud. Sin embargo, como es el caso de la mayoría de los planes de seguro, tendrá gastos de bolsillo.
A diferencia de otros tipos de seguro médico, Medicare Original no pone límite a lo altos que pueden ser sus costos de bolsillo.
Puede comprar una póliza de seguro Medigap para cubrir los "vacíos" que dejó Medicare Original, que incluyen:
- Copagos
- Coaseguro
- Deducibles
- Cargos excesivos cuando consulta a un médico que no "acepta la asignación" de Medicare
Sin una póliza Medigap, estos pueden equivaler a gastos de bolsillo sustanciales.
Algunas pólizas de Medigap también pagarán ciertos servicios de salud fuera de los Estados Unidos, que generalmente no están cubiertos por Original Medicare en absoluto.
El seguro Medigap (también conocido como seguro complementario de Medicare) es voluntario y usted es responsable de las primas mensuales o trimestrales. Medicare no pagará ninguno de sus costos para comprar una póliza Medigap.
Los planes Medigap son ofrecidos por compañías de seguros de salud privadas. Los precios varían de una aseguradora a otra, pero los planes en sí están estandarizados.
Las reglas federales no requieren que las aseguradoras de Medigap ofrezcan cobertura a los beneficiarios de Medicare menores de 65 años, pero la mayoría de los estados tienen reglas para garantizar que las personas de este grupo tengan al menos cierto acceso a los planes de Medigap.
El gobierno federal establece estándares mínimos en términos de las reglas que se aplican a los planes Medigap, pero los estados tienen diferentes reglas y regulaciones adicionales.
Recursos de Medigap
- Planes estandarizados
- Elija una póliza Medigap
- Encuentre y compare planes Medigap en su área
- Vea cómo su estado regula Medigap
¿Qué es el plan Medicare Advantage?
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La Parte C de Medicare, también conocida como el programa Medicare Advantage, le permite elegir un plan de salud aprobado por Medicare ofrecido por una compañía de seguros privada.
La mayoría de los planes Medicare Advantage son organizaciones de atención administrada (como PPO o HMO), pero los planes privados de pago por servicio están disponibles en algunas áreas que no tienen requisitos de red de proveedores.
Los planes Medicare Advantage reciben pagos de Medicare para brindarle los beneficios cubiertos por Original Medicare, incluidas la Parte A y la Parte B. La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos de la Parte D y muchos ofrecen cobertura adicional, como:
- Cobertura de la vista
- Cuidado de la audición
- Servicios dentales
- Membresías de gimnasio
- Programas de bienestar
Más de un tercio de los beneficiarios de Medicare reciben su cobertura a través de un plan Medicare Advantage.
Aunque los planes Medicare Advantage no están disponibles en algunas áreas del país, el beneficiario promedio de Medicare puede elegir entre unos 30 planes Advantage, incluidos algunos que son nuevos para 2021.
¿Cómo ha cambiado la ACA a Medicare?
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La ACA realizó varios cambios en Medicare que han mejorado los beneficios y el acceso a la atención preventiva para millones de personas. Algunos cambios también mejoraron la salud financiera a largo plazo del programa Medicare.
Algunos cambios importantes que afectan directamente a los beneficiarios de Medicare incluyen:
- Ahorros en la brecha de cobertura: a partir de 2011, quienes alcanzaron la brecha de cobertura comenzaron a recibir un descuento en sus medicamentos mientras estaban en la brecha. Los descuentos aumentaron cada año hasta que la brecha de cobertura se eliminó por completo en 2020.
- Atención preventiva: Medicare ahora paga un chequeo anual, que incluye un examen físico, y ha eliminado todos los costos compartidos para varios servicios preventivos y exámenes de detección recomendados.
¿Cuáles son mis opciones de Medicare a los 65 años?
Tiene dos opciones principales para obtener su Medicare.
- Medicare original
- Plan Medicare Advantage
Elegir Medicare Original significa:
- Obtiene cobertura de seguro hospitalario de la Parte A.
- Obtiene cobertura de seguro médico de la Parte B.
- Tiene la opción de inscribirse en un plan de medicamentos recetados de la Parte D.
- Es posible que desee considerar el seguro complementario de Medicare (Medigap) para pagar los costos de bolsillo que acompañan a las Partes A y B.
Elegir un plan Medicare Advantage significa:
- Obtiene los beneficios de la Parte A y la Parte B en un plan privado.
- Es probable que incluya la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (en 2020, el 90% de los planes Medicare Advantage incluían la Parte D).
- Tendrá que pagar la prima de la Parte B más la prima de su plan Advantage (aunque aproximadamente la mitad de los planes Advantage no tienen prima).
- No necesita la cobertura de Medigap.
Es importante comprender que no existe una ventana anual para la inscripción en Medigap. Si se inscribe en Medicare Advantage y luego se cambia a Medicare Original, es probable que tenga que pasar por una suscripción médica para obtener un plan Medigap (las reglas varían según el estado).
Eso significa que su precio y / o elegibilidad para la cobertura dependerán de su historial médico.Tenga en cuenta que sin un suplemento de Medigap (o cobertura suplementaria de un plan patrocinado por un empleador o Medicaid), su exposición de gastos de bolsillo con solo Original Medicare es ilimitada.
¿Qué significa "médicamente necesario"?
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Medicare solo pagará los servicios que se consideren médicamente necesarios. Según Medicare, los servicios o suministros se consideran médicamente necesarios si:
- Son adecuados y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su afección médica.
- Se brindan para el diagnóstico, la atención directa y el tratamiento de su afección médica.
- Cumplir con los estándares de buenas prácticas médicas en la comunidad médica de su área local.
- No son principalmente para su comodidad o la de su médico.
¿Qué servicios preventivos están cubiertos?
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Medicare paga ciertos servicios de atención médica para prevenir enfermedades (como las vacunas contra la gripe) o ayudar a detectar una enfermedad en una etapa temprana para poder controlarla antes de que empeore (como la detección del cáncer de colon). Su médico puede decirle qué pruebas necesita y con qué frecuencia.
Como resultado de la ACA, los afiliados a Medicare reciben un chequeo de "Bienvenida a Medicare" y una visita de bienestar anual gratuita, junto con una variedad de atención preventiva gratuita.
¿Qué suministros para diabéticos están cubiertos?
La Parte B de Medicare cubre algunos suministros para la diabetes, que incluyen:
- Tiras reactivas de glucosa en sangre
- Monitor de glucosa en sangre
- Dispositivos de lanceta y lancetas
- Soluciones de control de glucosa para comprobar la precisión de las tiras reactivas y los monitores
Medicare puede limitar la cantidad o la frecuencia con la que obtiene estos suministros.
Medicare regular (es decir, la Parte B) no cubre la insulina a menos que use una bomba de insulina. Tendrá que pagar el 100% por otros tipos de insulina, jeringas y agujas, a menos que:
- Se inscribe en un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare
- O tener un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos integrada de la Parte D
En 2021, el gobierno está implementando un programa piloto en el que las aseguradoras participantes de la Parte D de Medicare y Medicare Advantage ofrecen insulina con copagos mensuales de $ 35. Se espera que eso ahorre a las personas del programa varios cientos de dólares al año en costos de insulina.
¿Medicare cubre la atención dental?
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Medicare Original no cubre la atención dental de rutina ni la mayoría de los procedimientos dentales como:
- Limpiezas
- Empastes
- Extracciones de dientes
- Dentadura postiza
La Parte A de Medicare puede pagar algunos servicios dentales que reciba mientras está hospitalizado, incluida la cirugía dental de emergencia realizada en un entorno hospitalario. La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen al menos beneficios dentales básicos; el 88% lo hizo en 2020.
Sin embargo, los beneficios dentales específicos proporcionados variarán según el plan, ya que este es un beneficio adicional ofrecido por la aseguradora de Medicare Advantage y no forma parte del programa de Medicare en sí.
Entonces, si está considerando planes Medicare Advantage que incluyen beneficios dentales, querrá leer la letra pequeña para ver qué servicios y beneficios específicos están incluidos en la cobertura.
¿Medicare brinda atención oftalmológica?
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Medicare cubre los servicios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades oculares tanto en el consultorio de su médico como en el hospital. Esto incluye pruebas y tratamiento para afecciones como degeneración macular, glaucoma y cataratas.
Si tiene diabetes, la Parte B de Medicare cubre el costo de una prueba anual de detección de retinopatía diabética.
Medicare no cubre el costo de:
- Exámenes de la vista de rutina
- Los anteojos
- Lentes de contacto
Sin embargo, después de la cirugía de cataratas con lentes intraoculares, Medicare ayudará a pagar los anteojos para cataratas, lentes de contacto o lentes intraoculares proporcionados por un oftalmólogo.
La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura para al menos algunos cuidados de la vista de rutina.
¿Cómo puedo obtener una nueva tarjeta de Medicare?
Si tiene Medicare Original (Parte A y Parte B) y perdió su tarjeta, llame a Medicare al 1-800-633-4227 o visite www.socialsecurity.gov/medicarecard. Cuando solicite una tarjeta de Medicare de reemplazo en línea o por teléfono, necesitará:
- Su nombre tal como aparece en su tarjeta de Seguro Social más reciente.
- Tu número de seguro social
- Tu fecha de nacimiento
Debería recibir su tarjeta de Medicare de reemplazo por correo en aproximadamente 30 días. También puede visitar su oficina local del Seguro Social.
El gobierno envió nuevas tarjetas de Medicare a todos los beneficiarios a partir de abril de 2018. Las nuevas tarjetas usan un número de identificación único en lugar de números de Seguro Social.
Si está inscrito en un plan Medicare Advantage y perdió su tarjeta, llame al número de servicio al cliente de su plan para obtener un reemplazo.
¿Qué sucede si necesito un medicamento que no está cubierto?
iStockphotoSegún Medicare, si necesita un medicamento que no está en el formulario de su plan de la Parte D (lista de medicamentos cubiertos), o que está en la lista, pero cree que debería estar cubierto por un copago más bajo, puede hacer lo siguiente:
- Comuníquese con el plan y solicite una excepción. Probablemente tendrá que proporcionar información de su médico sobre por qué necesita el medicamento que su plan no cubre.
- Si su plan niega la excepción, puede apelar. Su plan de la Parte D debe brindarle información sobre cómo apelar.
Tenga en cuenta que tiene la oportunidad de cambiarse a un plan de la Parte D diferente cada año durante el período anual de inscripción abierta (del 15 de octubre al 7 de diciembre).
Durante ese período, puede usar la herramienta de búsqueda de planes de Medicare para comparar cada uno de los planes de la Parte D disponibles en su área y ver cuánto costarían sus medicamentos específicos con cada plan.
Es importante comprender que un plan puede cambiar los detalles de su cobertura de un año al siguiente, por lo que vale la pena comparar activamente todas las opciones disponibles cada año.
¿Qué es un formulario de medicamentos con niveles?
1Foto de archivoLos medicamentos en un formulario de la Parte D generalmente se agrupan en niveles, y su copago o coseguro está determinado por el nivel en el que se encuentra su medicamento. Un formulario de medicamentos de la Parte D típico incluye de tres a cinco niveles.
- El nivel 1 tiene el copago más bajo y generalmente incluye medicamentos genéricos.
- El nivel 2 tiene un copago más alto que el nivel 1 y generalmente incluye medicamentos de marca preferidos.
- Los niveles 3, 4 y 5 incluyen medicamentos con costos de bolsillo más altos y pueden incluir medicamentos de marca no preferidos, así como medicamentos de especialidad.
Es más probable que los medicamentos en los niveles más altos tengan coseguro (un porcentaje del costo) en lugar de un copago (un monto fijo de bolsillo).
A menudo, un medicamento se encuentra en un nivel superior porque hay disponible un medicamento similar pero menos costoso.
¿Estoy cubierto fuera de los EE. UU.?
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Con excepciones muy limitadas, Medicare Original (Partes A y B) generalmente no cubre la atención médica mientras viaja fuera de los EE. UU. Y sus territorios. Algunas pólizas de Medigap brindan cobertura de emergencia para viajes al extranjero cuando no tiene el pais.
Algunos planes Medicare Advantage pueden proporcionar beneficios de cobertura mundial para necesidades de atención médica de emergencia. Antes de viajar fuera del país, consulte con su plan Medicare Advantage los beneficios de viaje.
Si sabe que no tendrá cobertura relacionada con Medicare cuando viaje, puede considerar comprar una póliza de seguro médico de viaje temporal.
¿Qué sucede si no puedo pagar las primas de Medicare?
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Si necesita ayuda con los costos médicos y de medicamentos, incluidas las primas, los deducibles y otros gastos de bolsillo, tiene varias opciones:
- Seguro de enfermedad
- Programa de ahorros de Medicare
- Ayuda adicional y subsidio por bajos ingresos
- Programa estatal de asistencia farmacéutica
- Programa de asistencia farmacéutica
Comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud o con la oficina de Medicaid de su estado para que lo ayuden a determinar si califica para programas que podrían ayudarlo a pagar su cobertura y los costos de bolsillo.
¿Dónde puedo obtener respuestas a las preguntas sobre Medicare?
iStockphotoSi tiene preguntas sobre Medicare o tiene un problema con la cobertura de Medicare o un reclamo de Medicare, comience por llamar al Centro de asistencia de Medicare al 1-800-MEDICARE.
Además, el sitio web Preguntas y problemas de Medicare: Dónde obtener ayuda le mostrará los seis mejores recursos para responder sus preguntas sobre Medicare y resolver sus problemas de Medicare.
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