Si está inscrito en el programa de costo compartido para personas con necesidades médicas de Florida Medicaid, necesita saber cómo usar correctamente este complicado seguro de salud. Si lo usa incorrectamente, pagará más de lo necesario o se perderá la cobertura de Medicaid que podría haber recibido.
Richard Drury / DigitalVision / GettyEn Florida, el programa de costo compartido de Medicaid es un tipo de seguro médico para personas con necesidades médicas. Debe ganar demasiado dinero para calificar para Medicaid regular, pero no suficiente dinero para pagar sus necesidades de atención médica.
Debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad estándar de Medicaid, excepto el requisito de ingresos, y también incurrir en gastos médicos importantes cada mes.
Por lo tanto, el programa esencialmente le permite restar sus gastos médicos de sus ingresos y calificar para Medicaid si sus gastos médicos alcanzan una cierta cantidad. El programa se reinicia cada mes.
Conceptos básicos de participación en los costos
Su costo compartido es la cantidad de gastos de atención médica en los que debe incurrir antes de que comience la cobertura de Medicaid durante el mes.
Comienza cada mes sin cobertura de seguro médico de Medicaid.
Cada vez que tenga un gasto de atención médica (incluidas las primas del seguro médico, los costos médicos de su bolsillo, los costos de transporte hacia y desde las citas médicas, etc.), notifica a Florida Medicaid del gasto por fax, correo o en persona y realizar un seguimiento del total acumulado del mes.
El día en que sus gastos de atención médica durante el mes exceden su costo compartido, comienza su cobertura de Medicaid. Desde ese día hasta fin de mes, tiene cobertura completa de Medicaid.
El primer día del mes siguiente, estará nuevamente sin cobertura hasta que sus gastos de atención médica excedan su costo compartido.
Otros estados tienen diferentes enfoques para la elegibilidad de Medicaid para personas con necesidades médicas. Nueva Jersey, por ejemplo, determina la elegibilidad seis meses a la vez, pero en Florida, la elegibilidad para el programa Medicaid para personas con necesidades médicas comienza de nuevo cada mes.
Su monto de costo compartido
Cuando reciba el aviso de que lo aceptan en el Programa para personas con necesidades médicas, se le informará su costo compartido mensual. Esta cantidad está relacionada con cuánto exceden sus ingresos los límites de ingresos tradicionales de Medicaid.
Cuanto más dinero gane, mayor será su costo compartido. Si los ingresos de su hogar cambian, o si cambia la cantidad de personas en su hogar, su costo compartido también cambiará.
Cuándo debe pagar el costo compartido
En realidad, no tienes que hacerlopagarlos gastos de atención médica utilizados para alcanzar su costo compartido. Sólo tienes quedebertanto.
Solo puede usar una factura médica en particular una vez; no puede seguir usando la misma deuda médica mes tras mes para cumplir con los requisitos de costo compartido.
Cuando comienza la cobertura de Medicaid, Medicaid paga sus gastos de atención médica durante el resto de ese mes y también paga los gastos utilizados para cubrir su costo compartido ese mes.si se incurrieron en o después de la fecha en que comienza su cobertura de Medicaid.
Si elige pagar esos gastos usted mismo, seguirán contando para cubrir su costo compartido, pero Medicaid no le reembolsará lo que pagó.
Aquí tienes un ejemplo:
- Cindy tiene un costo compartido de $ 1,000 (según el tamaño de su hogar y sus ingresos mensuales).
- Cindy tiene una cita con el médico el 1 de mayo, lo que resulta en una factura de $ 200.
- Ella envía la factura por fax a Florida Medicaid para que sepa que ha acumulado $ 200 para su costo compartido de $ 1,000 para mayo.
- Medicaid no paga la factura ya que Cindy aún no ha cumplido con su parte del costo del mes.
- Cindy se hace análisis de sangre el 4 de mayo, recibe una factura del laboratorio por $ 900 y la envía por fax a Medicaid.
- Entre su visita al médico y sus análisis de sangre, ahora ha acumulado $ 1,100 en gastos de atención médica durante el mes, que es más que su parte del costo de $ 1,000.
Dado que los gastos mensuales totales de Cindy excedieron su costo compartido el 4 de mayo, su cobertura completa de Medicaid comienza el 4 de mayo y continúa hasta finales de mayo.
Aunque Medicaid puede tardar unos días en procesar los gastos de Cindy y otorgar la cobertura de Medicaid, la cobertura será retroactiva al 4 de mayo. Medicaid ahora paga los gastos médicos de Cindy desde el 4 de mayo hasta fin de mes.
Eso significa que pagarán la factura de $ 900 del laboratorio (suponiendo que el laboratorio acepte las tasas de reembolso más bajas de Medicaid). Medicaid también pagará los gastos de la atención que recibe Cindy durante el resto del mes.
Sin embargo, Medicaid no pagará la cita con el médico que tuvo Cindy el 1 de mayo, ya que su cobertura de Medicaid no entró en vigencia hasta el 4 de mayo.
En todo momento durante el mes, es importante asegurarse de que sus proveedores médicos acepten Medicaid. Esto es cierto después de que comienza su cobertura de Medicaid y mientras se encuentra en la fase inicial mientras sus costos médicos se acumulan hacia su monto de costo compartido.
Como puede ver en el ejemplo anterior, Cindy incurrió en una gran factura del laboratorio el 4 de mayo. Si el laboratorio no aceptara Medicaid, se habría quedado atascada con la factura del laboratorio, aunque su cobertura de Medicaid entró en vigencia ese día. porque cumplió con su parte del costo.
La cantidad de su costo compartido puede provenir de proveedores que aceptan o no Medicaid. Sin embargo, los costos del día en que su costo compartido supere la cantidad requerida para la elegibilidad de Medicaid solo serán cubiertos por Medicaid si los proveedores que utilizaese díaaceptar Medicaid.
Gastos elegibles
Puede utilizar los gastos de atención médica que normalmente estarían cubiertos por Medicaid si tuviera cobertura de Medicaid. Puede usar gastos de hasta 90 días atrás.
El monto que pagó por las primas del seguro médico (sin contar los planes de indemnización fija) puede contarse para su costo compartido, al igual que los costos de transporte (en ambulancia, autobús o taxi) incurridos para llegar a un centro médico.
Los gastos médicos no tienen que ser necesariamente para usted. Puede utilizar los gastos médicos de cualquier persona cuyos ingresos se incluyeron para determinar su elegibilidad para Medicaid.
En el ejemplo anterior, si los ingresos del esposo de Cindy se incluyeron en la determinación de elegibilidad de Cindy para Medicaid, Cindy podría usar los gastos de atención médica de su esposo para su propia parte del costo.
Sin embargo, no puede usar un gasto que tenga más de 90 días y no puede usar un gasto que se usó para cubrir un costo compartido de un mes anterior. Florida Medicaid también señala que no puede contabilizar los gastos de medicamentos o suministros de venta libre.
La elegibilidad de Medicaid para ancianos, ciegos, discapacitados, embarazadas y niños (es decir, Medicaid tradicional) es diferente de la elegibilidad de Medicaid según la expansión de Medicaid de la Ley de Atención Médica Asequible (que se aplica a adultos que no son ancianos y que Florida no ha implementado ).
Las pautas de elegibilidad de ingresos (como porcentaje del nivel de pobreza en relación con el tamaño del hogar) para las poblaciones tradicionales de Medicaid varían considerablemente de un estado a otro.
Beneficios maximizados
Tendrá que estar organizado para maximizar su cobertura de Medicaid.
- Notifique a Medicaid sobre sus gastos de atención médica, por correo, fax o en persona.
- Programe las citas y los gastos para principios de mes para que pueda cumplir con su costo compartido más temprano que tarde en el mes. Esto lo ayudará a obtener más días de cobertura completa de beneficios de Medicaid.
- Mantenga un total acumulado de los gastos de atención médica hasta que exceda su costo compartido cada mes.
- Tenga en cuenta qué gastos de atención médica ya se han utilizado para cubrir el costo compartido del mes anterior, qué gastos no se han utilizado y qué gastos tienen más de 90 días y no se pueden utilizar para cubrir su porcentaje actual. de costo.
Deberá pagar cualquier gasto de atención médica que tenga más de 90 días, que no se haya utilizado para cubrir el costo compartido de ningún mes y que no se haya recibido mientras tenía cobertura de Medicaid.
¿Funciona bien?
El costo compartido de Medicaid funciona especialmente bien para las personas con altos gastos de atención médica que se repiten todos los meses.
Por ejemplo, si está tomando un medicamento que cuesta $ 3,000 por mes y su costo compartido es de $ 1,900, cumplirá con su costo compartido todos los meses cuando vuelva a surtir su receta.
Programe sus resurtidos para el primer día de cada mes y estará cubierto con los beneficios completos de Medicaid durante todo el mes todos los meses.
Problemas con el costo compartido de Medicaid de Florida
El programa para personas con necesidades médicas de Florida tiene tres grandes problemas.
Difícil de entender
Primero, muchos beneficiarios del costo compartido de Medicaid de Florida no comprenden el programa.
Algunas personas creen erróneamente que tienen que pagar la totalidad de los costos de su bolsillo todos los meses. Luchan por pagar ellos mismos su parte del costo, por lo que pagan más de lo que se esperaba de ellos.
Algunas personas creen erróneamente que no tendrán cobertura hasta que paguen la parte del costo cada mes, lo que no pueden permitirse. Terminan pagando demasiado de su bolsillo y obteniendo muy pocos días de cobertura completa de Medicaid.
Los proveedores no lo aceptan
Es difícil encontrar proveedores de atención médica que acepten beneficiarios del programa de costo compartido de Medicaid. Incluso los proveedores que aceptan Medicaid regular a veces no están de acuerdo con ver a un paciente en el programa para personas con necesidades médicas hasta que se haya alcanzado el costo compartido de la persona durante el mes y su cobertura esté en vigencia.
Si un proveedor verifica su elegibilidad para Medicaid y descubre que no está inscrito porque no ha cumplido con su costo compartido del mes, es posible que solicite el pago completo en el momento del servicio. Si paga, Medicaid no le reembolsará. Si no paga, podrían negarse a brindar el servicio.
Incentivo para utilizar los servicios
Debido a que la elegibilidad se restablece todos los meses, el programa de costo compartido de Medicaid de Florida lo alienta a utilizar tantos servicios de atención médica como sea posible. Cuantas más facturas acumule, más probabilidades tendrá de tener cobertura ese mes.
Eso significa que no hay ningún incentivo para que mantenga bajos los costos de atención médica.
Una palabra de Verywell
Si es elegible para este programa, asegúrese de comprender todas las condiciones para que pueda maximizar su atención médica y minimizar los gastos que debe cubrir usted mismo.
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