Los gastos de bolsillo pueden ser preocupantes, especialmente si se le diagnostica una enfermedad grave o tiene una afección médica crónica. Dichos costos pueden desviar la atención de la atención médica adecuada. Los datos de una encuesta de Gallup-West Health de 2019 encontraron que una de cada cuatro personas se salta los tratamientos médicos debido al costo, y el 45% de las personas temen la bancarrota si tuvieran una crisis de salud.
Por mucho que se promocione Medicare como asequible, aún puede ser costoso. Los deducibles anuales, las primas mensuales, el coseguro y los copagos se suman, y Medicare Original (Parte A y Parte B administrada por el gobierno federal) no tiene límite para los gastos de bolsillo.
Sin embargo, existen límites de desembolso personal establecidos para los planes de medicamentos recetados (Parte D) y Medicare Advantage (Parte C).
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Planes Medicare Advantage
Puede optar por inscribirse en Medicare Original o Medicare Advantage, que es administrado por compañías de seguros privadas con requisitos regulatorios establecidos por el gobierno federal. Todo lo que cubre Medicare Original también lo cubre Medicare Advantage, aunque Medicare Advantage puede agregar Beneficios suplementarios para los servicios que Medicare Original no cubre.
Si elige inscribirse en un plan Medicare Advantage, podría pagar una prima mensual por ese plan, pero aún tendrá que pagar las primas de la Parte B al gobierno, de $ 148.50 a $ 504.90 en 2021 según sus ingresos. Sin embargo, su plan de salud establecerá los montos de coseguro, copago y deducible.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes de salud privados, incluido Medicare Advantage, establezcan límites de desembolso personal en los gastos cada año. Esto evita que las compañías de seguros se beneficien de su salud.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid establecen un límite máximo de gastos de bolsillo (MOOP) para la atención según el tipo de plan Medicare Advantage que tenga. Estos límites no son arbitrarios. Reflejan el percentil 95 del gasto de bolsillo proyectado en servicios de Medicare por parte de los beneficiarios en un año determinado. Los límites de MOOP para 2021 son:
- Planes de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO): MOOP se fija en $ 7,550 para cualquier atención que reciba dentro de la red. No hay límite para los gastos fuera de la red.
- Planes de organizaciones de proveedores preferidos (PPO): MOOP se fija en $ 7,550 para la atención dentro de la red y $ 11,300 para la atención combinada dentro y fuera de la red.
- Planes privados de pago por servicio (PFFS): el MOOP combinado es de $ 7,550.
Cada asegurador tiene la opción de disminuir voluntariamente ese límite para disminuir la carga financiera de sus beneficiarios. Esta puede ser una táctica para atraer a más personas a inscribirse en sus planes.
No todos los gastos de bolsillo están incluidos en MOOP. Solo incluye los servicios cubiertos por Original Medicare. Eso significa que es posible que no se tengan en cuenta los beneficios complementarios que ofrecen ciertos planes Medicare Advantage. Además, cualquier dinero que se gaste de su bolsillo en medicamentos recetados se trata por separado y no contará para el MOOP del plan.
Planes de medicamentos recetados de la Parte D
Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, la Parte D de Medicare gastó $ 159.4 mil millones y la Parte B de Medicare gastó $ 30.4 mil millones en medicamentos recetados en 2017. En 2018, el gasto en medicamentos recetados aumentó un 2.5% con respecto al año anterior, a $ 335 mil millones. Los costos de los medicamentos están aumentando más rápido que la inflación y los beneficiarios de Medicare buscan disminuir sus gastos de bolsillo.
Ya sea que tenga un plan de medicamentos recetados independiente de la Parte D de Medicare o un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de la Parte D, también conocido como plan MAPD, existen límites de gastos de bolsillo que debe comprender:
- Límite de cobertura inicial: este es el monto que gastará antes de alcanzar la brecha de cobertura ("el período sin cobertura") en su cobertura de medicamentos recetados. Esto incluye cuánto gasta en su deducible, coseguro y copagos, así como cuánto paga Medicare por sus medicamentos. Para 2021, esta cantidad se establece en $ 4,130. Una vez que alcance el límite de cobertura inicial, pagará el 25% por cada uno de sus medicamentos recetados, incluso si pagó mucho menos hasta ese momento.
- Verdadero umbral de desembolso personal (TrOOP): la cantidad que gasta antes de salir de la brecha de cobertura se establece en $ 2,420 en 2021. Esto incluye cualquier coseguro y copago que pague por medicamentos de marca o genéricos, cualquier descuento de fabricante de marca , cualquier subsidio farmacéutico de marca o cualquier pago por sus medicamentos realizado por los Programas de Asistencia para el SIDA, el Servicio de Salud para Indígenas o un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP). A diferencia del límite de cobertura inicial, no incluye la cantidad que Medicare paga por sus medicamentos. El límite de cobertura inicial y este límite de brecha de cobertura juntos suman TrOOP, que es de $ 6,550 para 2021. Una vez que alcanza el TrOOP, es elegible para una cobertura catastrófica en la que sus costos se reducen a $ 3.70 para medicamentos genéricos y $ 9.20 para medicamentos de marca.
No todos los medicamentos contarán para estos límites de desembolso personal. Todos los medicamentos deben estar incluidos en el formulario de su plan; si no lo son, deben ser aprobados por su plan en una determinación de cobertura. El lugar donde obtiene sus medicamentos también es importante. Sus medicamentos no se pueden haber comprado en un país extranjero. Más concretamente, deben comprarse en una de las farmacias de la red de su plan de Medicare o debe haber una razón aprobada por la póliza para que use una farmacia fuera de la red.
Medicare original
La mayoría de los beneficiarios obtienen las primas de la Parte A de forma gratuita. En ese caso, ellos o su cónyuge pagaron al sistema con 10 o más años (40 trimestres o más) de empleo sujeto a impuestos de Medicare. Aquellos que no pagaron suficientes impuestos pagarán primas costosas de $ 259 por mes en 2021 para aquellos que trabajaron de 30 a 39 trimestres y $ 471 para aquellos que trabajaron menos de 30 trimestres.
Una estadía en el hospital costará $ 1,484 durante los primeros 60 días y $ 371 diarios durante los días 61 a 90. Después de una estadía calificada en el hospital de al menos tres días de internación, las estadías de rehabilitación en un centro de enfermería especializada están cubiertas sin cargo durante los primeros 20 días, pero luego cuesta $ 185.50 por día para una estadía de hasta 100 días. Después de eso, todos los costos son responsabilidad del beneficiario.
La cobertura de la Parte B tiene un deducible anual de $ 203 en 2021 y primas mensuales que oscilan entre $ 148.50 y $ 504.90, según sus ingresos. Si su médico acepta la asignación, lo que significa que está de acuerdo con la Lista de tarifas anual de Medicare, la mayoría de las pruebas de detección preventivas serán gratuitas para usted. De lo contrario, Medicare cubre el 80% de los costos, lo que le permite pagar un coseguro de la Parte B del 20%.
Aunque Medicare Original no tiene un límite para los gastos de bolsillo, no significa que no haya una forma de ahorrar. Puede aprovechar el seguro complementario de Medicare, también conocido como póliza Medigap, que puede pagar algunos de estos costos por usted. En muchos casos, las primas mensuales del plan Medigap serán mucho menores que el total de deducibles, coseguro y copagos que pagaría durante el año.
También puede ser elegible para uno de los cuatro programas de ahorros de Medicare. Si cumple con los criterios de ingresos y activos, es posible que no tenga que pagar las primas de la Parte A y el coseguro, los copagos, el deducible y las primas de la Parte B.
Una palabra de Verywell
La atención médica es cara y Medicare no es una excepción. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid tienen como objetivo disminuir la carga de esos costos al establecer límites de desembolso personal para los planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage y Medicare Parte D. Su límite de gastos estará determinado por el tipo de plan que seleccione, así que elija sabiamente.
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