¿Cuál es la diferencia entre copago y coseguro? Tanto el copago como el coseguro ayudan a las compañías de seguros de salud a ahorrar dinero (y, por lo tanto, a mantener bajas sus primas) al hacerlo responsable de parte de sus facturas de atención médica. Ambas son formas de participación en los costos, lo que significa que usted paga parte del costo de su atención y la compañía de seguro médico paga parte del costo de su atención. La diferencia entre copago y coseguro está en:
- Cómo se divide la parte del costo entre usted y su compañía de seguro médico, incluida la frecuencia con la que tiene que pagar.
- La cantidad de riesgo financiero al que te expone cada uno.
Verywell / Laura Porter
Cómo funciona un copago
Un copago (copago) es un monto fijo que paga cada vez que utiliza un tipo particular de servicio de atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga un copago de $ 40 para consultar a un médico de atención primaria y un copago de $ 20 para surtir una receta. Siempre que permanezca dentro de la red y cumpla con los requisitos de autorización previa que tenga su plan, usted paga el monto del copago, su compañía de seguro médico paga el resto de la factura y eso es todo. Su copago por ese servicio en particular no cambia sin importar cuánto cobra el médico o cuánto cuesta la receta (aunque los medicamentos más caros tienden a estar en niveles de copago más altos, y los medicamentos más costosos a menudo tienen coseguro en su lugar, que nosotros ' lo discutiremos en un minuto).
A diferencia de un deducible, que es un monto específico por individuo y / o familia que se paga por año de seguro, usted paga un copago cada vez que usa ese tipo de servicio de atención médica.
Ejemplo
Si tiene un copago de $ 40 por las visitas al consultorio del médico y ve al médico tres veces por su esguince de tobillo, tendrá que pagar $ 40 por cada visita, por un total de $ 120.
Cómo funciona el coseguro
Con el coseguro, usted paga un porcentaje del costo de un servicio de atención médica, generalmente después de alcanzar su deducible, y solo tiene que seguir pagando el coseguro hasta alcanzar el máximo de gastos de bolsillo de su plan para el año. Su compañía de seguro médico paga el resto del costo. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20% por hospitalización, esto significa que paga el 20% del costo de la hospitalización y su aseguradora de salud paga el 80% restante.
Dado que las compañías de seguros de salud negocian tarifas con descuento de sus proveedores dentro de la red, usted paga el coseguroen la tarifa con descuento. Por ejemplo, si necesita una resonancia magnética, la instalación de resonancia magnética podría tener una tarifa estándar de $ 600. Pero, dado que su compañía de seguro médico ha negociado una tasa de descuento de $ 300, su costo de coseguro sería el 20% de la tasa de descuento de $ 300, o $ 60.
Cobrar el coseguro sobre la tarifa completa en lugar de la tarifa con descuento es un posible error de facturación que le costará más de lo que debería pagar. Si su plan usa coseguro, querrá asegurarse de que la factura se envíe primero a su compañía de seguro médico para cualquier ajuste aplicable, y luego se le facture su parte (en lugar de pagar su porcentaje por adelantado en el momento de servicio).
Pros y contras del copago frente al coseguro
La ventaja de un copago es que no sorprende cuánto le costará un servicio. Si su copago es de $ 40 para ver al médico, sabrá exactamente cuánto deberá antes de concertar la cita. Por otro lado, si el servicio realmente cuesta menos que el copago, aún tiene que pagar el copago completo (este puede ser el caso a veces de las recetas genéricas, que pueden tener un costo minorista tan bajo que el copago de su plan de salud para el Nivel 1) medicamentos pueden ser más altos que el costo minorista de los medicamentos). Si consulta al médico con frecuencia o surte muchas recetas, los copagos pueden acumularse rápidamente.
El coseguro es más riesgoso para usted, ya que no sabrá exactamente cuánto deberá hasta que se preste el servicio.
Por ejemplo, puede obtener un estimado de $ 6,000 para su próxima cirugía. Dado que tiene un coseguro del 20%, su parte del costo debe ser de $ 1,200. Pero, ¿qué pasa si el cirujano se encuentra con un problema inesperado durante la cirugía y también tiene que solucionarlo? La factura de su cirugía podría ascender a $ 10,000 en lugar de la estimación original de $ 6,000. Dado que su coseguro es el 20% del costo, ahora debe $ 2,000 en lugar de los $ 1,200 que había planeado (el desembolso máximo de su plan de salud limitará la cantidad que debe pagar en un año determinado, por lo que no es una riesgo ilimitado).
También puede ser difícil obtener una estimación precisa de cuánto va a costar un procedimiento planificado, ya que los detalles de las tarifas negociadas por la red suelen ser propietarios. Incluso en los casos en que ese no es el caso, a veces puede ser difícil o imposible para un hospital o cirujano proporcionar una estimación precisa antes de que se complete el procedimiento y sepan exactamente qué se debe hacer.
A las compañías de seguros les gusta el coseguro porque saben que usted tendrá que asumir una parte mayor del costo de una atención costosa bajo un acuerdo de coseguro que si estuviera pagando un copago simple. Esperan que lo motive a asegurarse de que realmente necesita esa prueba o procedimiento costoso, ya que su parte del costo puede ser mucho dinero, incluso si es solo el 20% o el 30% de la factura.
¿Cuándo se aplica el deducible?
La mayoría de los planes de seguro médico tienen un deducible que debe cumplirse.antes decomienza la división del coseguro. Eso significa que pagará el 100% del costo negociado del plan por su tratamiento médico hasta que alcance el deducible, yentoncesla división del coseguro se aplicará hasta que alcance su máximo de desembolso personal para el año.
Ejemplo
Si su plan tiene un deducible de $ 1,000 y luego un coseguro de 80/20, pagará los primeros $ 1,000 por los servicios que se aplican al deducible (que generalmente no incluye ningún servicio por el cual se aplica un copago), y luego comenzará a pague el 20% de sus costos posteriores, y la compañía de seguros pague el 80%. Continuará así hasta que alcance el desembolso máximo. Si eso sucede, la compañía de seguros comenzará a pagar el 100% de los costos cubiertos durante el resto del año.
Los copagos generalmente se aplican desde el principio, incluso si aún no ha alcanzado su deducible, ya que tienden a aplicarse a servicios que están separados del deducible. Su plan puede tener un deducible y coseguro que se aplica a la atención hospitalaria, pero copagos que se aplican a las visitas al consultorio y las recetas.
Sin embargo, hay algunos planes que están diseñados para que primero tenga que cumplir con el deducible y luego comience a tener copagos para ciertos servicios. Por lo tanto, su plan podría aplicar todos los cargos (excepto los de atención preventiva, suponiendo que su plan cumpla con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) a su deducible y hacer que los pague en su totalidad hasta que alcance el deducible. En ese momento, el plan podría comenzar a tener un copago de $ 30 por visitas al consultorio. Con un plan como ese, pagaría el precio completo por una visita al consultorio antes de alcanzar el deducible (y la cantidad que pague se contabilizaría para el deducible), pero luego solo pagaría $ 30 por una visita al consultorio después de cumplir con el deducible. deducible, y su compañía de seguros pagaría el resto del costo de esa visita.
También es algo común que los planes de salud impongan un deducible separado que se aplica a los medicamentos recetados. Si su plan tiene un deducible de medicamentos recetados, deberá pagar el monto total de la tarifa negociada de su plan de salud por ciertos medicamentos recetados hasta que alcance el deducible del plan de medicamentos. Después de eso, la estructura de copago o coseguro del plan entrará en vigor y la aseguradora pagará una parte del costo cuando surta recetas.
Hay mucha variación de un plan de salud a otro, así que lea la letra pequeña de su plan para comprender cómo funciona su deducible: ¿Cuánto es? ¿Qué cuenta para ello? ¿Recibe copagos por ciertos servicios antes de alcanzar el deducible? ¿Su plan comienza a ofrecer copagos después de alcanzar el deducible? Todas estas son preguntas que querrá comprender antes de tener que usar su cobertura.
Cómo se utilizan juntos un copago y un coseguro
Es posible que termine pagando simultáneamente un copago y un coseguro por diferentes partes de un servicio de atención médica complejo. Así es como podría funcionar: supongamos que tiene un copago de $ 50 por visitas al médico mientras está en el hospital y un coseguro del 30% por hospitalización. Si el médico lo visita cuatro veces en el hospital, terminaría debiendo un copago de $ 50 por cada una de esas visitas, un total de $ 200 en cargos de copago. También deberá al hospital un pago de coseguro del 30% por su parte de la factura del hospital. Puede parecer que se le pide que pague tanto un copago como un coseguro por la misma estadía en el hospital. Pero, realmente está pagando un copago por los servicios del médico y un coseguro por los servicios del hospital, que se facturan por separado.
De manera similar, si tiene un copago por visita al consultorio, generalmente solo cubre la visita al consultorio en sí. Si su médico extrae sangre durante la visita y la envía a un laboratorio, podría terminar recibiendo una factura por el análisis de laboratorio, aparte del copago que pagó para ver al médico. Es posible que deba pagar el costo total de los análisis de laboratorio (si aún no ha alcanzado su deducible) o es posible que deba pagar un porcentaje del costo (es decir, coseguro) si ya alcanzó su deducible. Pero de cualquier manera, es probable que esto se agregue al copago que pagó por la visita al consultorio.
Algunos planes de salud tienen copagos que se aplican en algunas situaciones, pero no se aplican en otras. Un ejemplo común son los copagos que se aplican a las visitas a la sala de emergencias, pero que no se aplican si termina ingresando en el hospital. Con este tipo de plan, una visita a la sala de emergencias que no resulte en una admisión al hospital podría tener un copago de $ 100. Pero si la situación es lo suficientemente grave como para terminar hospitalizado, no tendría que pagar el copago de $ 100, sino que tendría que pagar su deducible y coseguro (por la visita completa al hospital, incluido el tiempo en la sala de emergencias). y su tiempo como paciente admitido), hasta el máximo de desembolso personal para su plan.
Copagos y coseguro para medicamentos recetados
La diferencia entre copago y coseguro puede resultar especialmente confusa con la cobertura de medicamentos recetados. La mayoría de las aseguradoras de salud tienen un formulario de medicamentos que le indica qué medicamentos cubre el plan de salud y qué tipo de costo compartido se requiere. El formulario coloca los medicamentos en diferentes categorías de precios o niveles, y requiere un acuerdo de costo compartido diferente para cada nivel.
Por ejemplo, el nivel más bajo podría ser medicamentos genéricos y medicamentos comunes, más antiguos y baratos. Ese nivel puede requerir un copago de $ 15 por un suministro de 90 días de un medicamento. El segundo nivel podría ser medicamentos de marca más costosos y requerir un copago de $ 35 por un suministro de 90 días. Pero el nivel superior (en la mayoría de los planes de salud, es el nivel 4 o 5, pero algunos planes de salud dividen los medicamentos en hasta seis niveles) pueden ser medicamentos especializados realmente costosos que cuestan miles de dólares por dosis.
Para este nivel, el plan de salud puede abandonar el costo compartido del copago que utilizó en los niveles inferiores y cambiar a un coseguro de entre el 20% y el 50%. El coseguro de los medicamentos del nivel más caro le permite a la aseguradora limitar su riesgo financiero transfiriendo una mayor parte del costo del medicamento a usted. Esto puede resultar confuso ya que la mayoría de sus recetas requerirán un copago fijo, pero las recetas más caras, los medicamentos de primer nivel, requerirán un porcentaje de coseguro en lugar de un copago.
Como se mencionó anteriormente, algunos planes de salud tienen deducibles de medicamentos recetados separados y algunos cuentan todos los gastos (incluidos los medicamentos recetados) para el deducible general del plan. En esos escenarios, debe cumplir con el deducible antes de que el plan de salud comience a pagar una parte de los costos de sus medicamentos, aunque obtendrá la tarifa negociada del plan de salud para las recetas.
Si enfrenta la posibilidad de tener que pagar miles de dólares al mes por medicamentos especializados, le alegrará saber que una vez que haya alcanzado el desembolso máximo anual de su plan, su plan de salud comenzará pagando el 100% del costo de los medicamentos por el resto del año.
A menos que su plan sea una abuela o un derecho adquirido, el máximo de desembolso personal no puede ser superior a $ 8,150 en 2020 (esos límites se aplican a una sola persona; si más de una persona en su familia necesita atención médica, el límite combinado es el doble ).
Una palabra de Verywell
El coseguro versus el copago puede ser confuso, pero comprender la diferencia entre copago y coseguro significa que está mejor equipado para elegir un plan de salud que cumpla con sus expectativas, presupuestar los gastos médicos y detectar errores en sus facturas médicas.
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