En el seguro de salud, la emisión garantizada se refiere a una circunstancia en la que se ofrece una póliza de atención médica a todos y cada uno de los solicitantes elegibles, independientemente de su estado de salud. La emisión garantizada permite a las personas con problemas médicos preexistentes y de larga data obtener un seguro médico, ya que no se tiene en cuenta su historial médico.
Hero Images / Hero Images / Getty ImagesEmisión garantizada bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todas las pólizas de seguro de salud individuales con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores deben venderse con una emisión garantizada. Las aseguradoras ya no pueden basar la elegibilidad para la cobertura en el historial médico del solicitante, y las condiciones preexistentes ya no pueden excluirse de los nuevos planes.
Ciertamente, este no era el caso antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. A partir de 2012, seis estados tenían emisión garantizada para todos los productos y todos los residentes, mientras que cinco estados tenían una compañía de Blue Cross Blue Shield designada como emisor de último recurso (lo que significa que emiten cobertura para todos los que la soliciten), y cuatro estados tenían emisión garantizada solo para personas elegibles para HIPAA, mientras que otros 4 ofrecieron emisión garantizada a residentes elegibles para HIPAA y otros residentes con cobertura continua previa. En los 32 estados restantes, las aseguradoras examinaron los registros médicos de cada solicitante y se les negó la cobertura a aquellos con afecciones preexistentes importantes, o en ocasiones relativamente menores.
Además de ser una emisión garantizada, la cobertura en el mercado individual y de grupos pequeños ahora también se emite con calificación comunitaria modificada como resultado de la ACA. Eso significa que las primas no se pueden basar en el historial médico; solo pueden variar según la edad, el uso de tabaco y el código postal. La emisión garantizada y la calificación comunitaria modificada son ciertamente una buena noticia para aquellos con afecciones médicas preexistentes.
Sin embargo, es importante discutir sus condiciones preexistentes con un corredor, asistente de inscripción o la persona que maneja el departamento de recursos humanos de su empleador, antes de elegir un plan. Esto se debe a que las redes de proveedores y los formularios de medicamentos recetados variarán significativamente de un plan a otro. Si tiene una afección preexistente, querrá asegurarse de que, si es posible, el plan que elija incluya a sus médicos en su red y cubra los medicamentos que toma. Los detalles específicos del costo compartido del plan (deducible, coseguro y copagos) también serán importantes si tiene afecciones preexistentes, ya que querrá comprender bien cuánto es probable que tenga que pagar en Gastos de bolsillo durante el año.
Emisión garantizada si está comprando un seguro médico para una pequeña empresa
La ley federal requiere que todos los planes de atención médica comercializados para empresas con entre dos y 50 empleados se ofrezcan con una emisión garantizada. Este ha sido el caso desde que HIPAA entró en vigencia en 1997; durante dos décadas, las aseguradoras no han podido negar la cobertura a los pequeños empleadores en función del estado de salud de sus empleados.
Sin embargo, la HIPAA no impidió que las aseguradoras basen las primas de los grupos pequeños en el historial médico general del grupo. Eso significaba que, a menos que un estado lo rechazara, las aseguradoras podrían ofrecer descuentos a grupos saludables y cobrar primas más altas para grupos con empleados y / o dependientes menos saludables. También podrían cobrar primas más altas para grupos con ocupaciones consideradas peligrosas, a pesar del hecho que la compensación de trabajadores (a diferencia del seguro médico de los empleados) cubre las lesiones en el trabajo.
Pero la ACA puso fin a la práctica de basar las primas en el historial médico de grupos pequeños o en el tipo de industria. Además de ser una emisión garantizada, la cobertura para grupos pequeños ahora sigue las mismas reglas de calificación comunitaria modificadas que se usan en el mercado individual: las primas pueden variar solo según la edad, el consumo de tabaco y el código postal.
Emisión garantizada para grandes grupos de empleadores
Los grandes empleadores deben ofrecer cobertura a sus empleados en virtud de la ACA. Para facilitar esto, las aseguradoras ya no pueden imponer requisitos mínimos de participación cuando los grandes empleadores buscan cobertura para sus empleados.
Aunque las aseguradoras deben ofrecer cobertura de grupo grande sobre una base de emisión garantizada (es decir, el grupo no puede ser rechazado por completo), la cobertura de grupo grande no tiene que seguir las reglas de calificación comunitaria modificadas que se aplican a planes individuales y de grupos pequeños. Eso significa que las tarifas para grupos grandes aún pueden basarse en la experiencia general de reclamos del grupo, con tarifas con descuento para grupos más saludables y tarifas más altas para grupos menos saludables.
Como referencia, "grupo grande" generalmente significa más de 50 empleados, aunque hay algunos estados donde se aplica a grupos con más de 101 empleados.
Cobertura exenta de las reglas de la ACA
Todavía hay una variedad de tipos de cobertura que no están regulados por la ACA y no tienen que venderse con una emisión garantizada. Esto incluye cosas como seguro médico a corto plazo, planes para enfermedades graves, cobertura del ministerio de asistencia médica compartida y pólizas de seguro de vida individuales. Los solicitantes de estos tipos de cobertura generalmente tienen que demostrar que están saludables para ser aceptados y se les puede rechazar o cobrar primas más altas si tienen condiciones médicas preexistentes.
Medicare, Medicaid y CHIP
El seguro médico emitido por el gobierno, incluidos Medicare, Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (CHIP), tiene garantía de emisión. De lo contrario, los solicitantes deben ser elegibles para la cobertura, pero su historial médico no es un factor. Lo mismo ocurre con la mayor parte de la cobertura complementaria privada que se ofrece a los beneficiarios de Medicare.
Pero los planes de Medigap vendidos fuera del período de inscripción inicial son una excepción. Cuando una persona cumple 65 años y se inscribe en las Partes A y B de Medicare, existe un período de seis meses durante el cual cualquier plan Medigap vendido en esa área tiene una emisión garantizada. Pero una vez que se cierra esa ventana, los planes Medigap en la mayoría de los estados pueden usar la suscripción médica (es decir, ver el historial médico de la persona) para determinar si un solicitante es elegible para la cobertura y qué precio se le debe cobrar. Hay algunas inscripciones especiales limitadas períodos en los que los planes de Medigap tienen una emisión garantizada, y algunos estados han establecido ventanas de emisión garantizadas anuales para los planes de Medigap. Pero en la mayoría de los estados, no existe un período de inscripción anual para Medigap como el que existe para los planes Medicare Advantage y Medicare Parte D.
Emisión garantizada fuera de los Estados Unidos
Si bien la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha hecho que obtener un seguro médico en los Estados Unidos sea mucho más fácil para las personas con afecciones preexistentes, tiene sus limitaciones. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio solo afecta el seguro médico en los Estados Unidos. Los países fuera de los Estados Unidos tienen diferentes reglas que rigen la venta de seguros médicos.
