¿Qué es la suscripción posterior a las reclamaciones?

La suscripción posterior a las reclamaciones ocurre cuando una compañía de seguros acepta una solicitud de cobertura y luego espera hasta que el titular de la póliza presente una reclamación para evaluar adecuadamente el riesgo que implica la cobertura de ese titular de póliza en particular. La suscripción posterior a las reclamaciones puede ocurrir con cualquier tipo de seguro, incluido el seguro médico.

Conceptos básicos de suscripción médica

Para comprender la suscripción posterior a las reclamaciones, primero debe comprender cómo funciona la suscripción médica en general. La idea básica es que las compañías de seguros quieren minimizar el riesgo evaluando minuciosamente el historial médico de un solicitante o, en el caso de un grupo de empleadores, evaluando el historial general de reclamaciones del grupo.

La suscripción médica permite a una aseguradora rechazar a un solicitante por completo, excluir condiciones preexistentes específicas o cobrar una prima más alta según el historial médico.

A partir de 2014, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) puso fin a la suscripción médica para los principales planes de salud médicos individuales y de grupos pequeños. Las personas ahora están limitadas a inscribirse en la cobertura solo durante la inscripción abierta o un período de inscripción especial provocado por un evento que califica, pero las aseguradoras no pueden usar el historial médico de un solicitante de ninguna manera al determinar la elegibilidad para la cobertura o al procesar reclamos.

Debido a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), los planes de salud para grupos pequeños ya tenían una emisión garantizada. Pero las aseguradoras en muchos estados podían cobrar primas que diferían según el historial médico general del grupo y los empleados que no lo hicieron. Los que tienen una cobertura continua previa podrían enfrentar períodos de espera antes de tener cobertura para afecciones preexistentes.

Según la ACA, ya no se permite nada de eso. Las primas para grupos pequeños no se basan en el historial médico del grupo y ya no hay períodos de espera por afecciones preexistentes.

Sin embargo, la suscripción médica todavía se usa para planes de seguro médico a corto plazo, planes Medigap después de que finaliza el período de inscripción inicial de una persona (algunos estados lo prohíben y hay algunas circunstancias que desencadenan períodos de inscripción especiales con derechos de emisión garantizados) y grandes planes de salud grupales (definidos como 51 o más empleados en la mayoría de los estados, aunque California, Colorado, Nueva York y Vermont definen grupo grande como 101 o más empleados).

Tenga en cuenta que la suscripción médica para planes de grupos grandes se aplica al historial general de reclamaciones del grupo, en lugar de a los miembros individuales del grupo. La suscripción médica también se utiliza para pólizas de seguro de vida e invalidez.

En qué se diferencia la suscripción posterior a las reclamaciones

Las aseguradoras de Medigap y las aseguradoras de salud de grupos grandes tienden a hacer su debida diligencia en el principio, en el momento en que se envía la solicitud. El proceso que utilizan las aseguradoras de Medigap incluye la recopilación de información del solicitante, los médicos del solicitante y las bases de datos de farmacias.

Este tipo de proceso se usaba comúnmente en el mercado médico principal individual antes de que la ACA eliminara el historial médico como un factor que las aseguradoras podían usar. No era raro que una compañía de seguros tomara varios días o incluso algunas semanas para determinar si aceptaba a un solicitante y, de ser así, si excluir cualquier condición preexistente o cobrar una prima más alta basada en el historial médico.

Pero algunas aseguradoras se basaron parcial o totalmente en la suscripción posterior a las reclamaciones, que era esencialmente un enfoque de esperar y ver: emitir la póliza en función del resumen del solicitante de su propio historial médico, pero reservándose el derecho a solicitar registros médicos más adelante, si y cuando se presentó una reclamación.

En ese momento, si la aseguradora encuentra evidencia de que el solicitante no ha sido completamente veraz sobre su historial médico, la póliza podría ser rescindida. Según la ACA, la rescisión se limita a casos de fraude o tergiversación intencional, y el historial médico ya no es un factor en absoluto.

Planes de salud a corto plazo y suscripción posterior a reclamos

Los planes de salud a corto plazo no están sujetos a ninguna reglamentación de la ACA y, en su mayor parte, tienden a depender de la suscripción posterior a las reclamaciones. Estos planes suelen tener aplicaciones breves y muy simples que incluyen un puñado de preguntas de sí / no sobre afecciones médicas graves, índice de masa corporal (IMC), embarazo, etc.

Siempre que el solicitante indique que no tiene ninguna de las condiciones enumeradas, la póliza se puede emitir tan pronto como al día siguiente, y la compañía de seguros no hace nada para garantizar que la información proporcionada por el solicitante sea precisa. Esto le permite a la aseguradora comenzar a cobrar las primas de inmediato y también le da al solicitante la tranquilidad de saber que está asegurado de inmediato.

Excepto que hay una trampa bastante importante: si se presenta un reclamo, la aseguradora puede revisar los registros médicos de la persona para determinar si el reclamo está relacionado con alguna condición preexistente. La mayoría de los planes de salud a corto plazo incluyen declaraciones generales que indican que se excluyen las condiciones preexistentes.

Antes de la ACA, las principales aseguradoras médicas individuales que se basaban en exclusiones por afecciones preexistentes generalmente especificaban la exclusión exacta. Por ejemplo, se podría emitir una póliza con un anexo que indique que los reclamos médicos relacionados con la rodilla izquierda de la persona no estarán cubiertos. Pero en el mercado a corto plazo, los planes tienden a emitirse con una cláusula de exclusión general para cualquier condición preexistente.

Dado que estas aseguradoras generalmente dependen de la suscripción posterior a las reclamaciones, no necesariamente saben cuáles son las condiciones preexistentes específicas cuando la persona se inscribe por primera vez. Los solicitantes que responden "sí" a cualquiera de las pocas preguntas de salud específicas en la solicitud generalmente son rechazados por completo.

La exclusión general significa que la aseguradora no pagará ningún reclamo relacionado con cualquier condición preexistente que tenga la persona, incluso si no son lo suficientemente importantes como para que la solicitud sea rechazada.

Si la persona tiene un reclamo, la aseguradora de salud a corto plazo solicitará los registros médicos de la persona para determinar si el reclamo tiene algo que ver con una afección preexistente. Si lo hace, la reclamación será rechazada.

Si los registros médicos indican que la persona en realidad debería haber marcado "sí" en una de las preguntas de salud en la solicitud, pero marcó erróneamente "no" en su lugar, la aseguradora puede rescindir la cobertura por completo.

Cómo evitar la suscripción posterior a reclamaciones

El problema con la suscripción posterior a las reclamaciones es la forma en que puede resultar en que se retire la alfombra de debajo de una persona que creía que tenía una cobertura sólida en vigor. Tomaron medidas para asegurarse y luego, justo cuando más lo necesitan, podrían descubrir que su reclamo está siendo denegado, o su cobertura rescindida por completo, como resultado de cosas que la aseguradora encontró durante el proceso de suscripción posterior a los reclamos.

Para las personas que no califican para los subsidios de primas, los planes de salud a corto plazo son menos costosos que los planes que cumplen con la ACA. Pero además de los beneficios menos sólidos que brindan los planes a corto plazo, la suscripción posterior a las reclamaciones es obviamente un problema serio. retirarse.

Dado que los solicitantes no siempre son conscientes de cómo funciona, pueden asumir que tienen una cobertura adecuada y renunciar a la inscripción en un plan que realmente cubriría sus afecciones preexistentes (y las afecciones posteriores que podrían estar relacionadas con una afección previa), solo encontrando cuando ya es demasiado tarde para que no tengan la cobertura que necesitan.

La mejor manera de evitar la suscripción posterior a las reclamaciones es asegurarse de que, si está comprando su propio seguro médico, sea un plan que cumpla con la ACA. Este puede ser un plan comprado en el intercambio en su estado, o un plan médico principal individual comprado directamente a una compañía de seguros. Debido a la ACA, estas pólizas ya no utilizan la suscripción médica en absoluto, después de las reclamaciones o en el momento de la solicitud.

Según las reglas que la administración Trump finalizó en 2018, los planes de salud a corto plazo pueden tener plazos de hasta 364 días y pueden renovarse por una duración total de hasta tres años. Pero aproximadamente la mitad de los estados tienen reglas más estrictas y muchas de las compañías de seguros que ofrecen planes a corto plazo han optado por limitar aún más la duración de los planes disponibles. La disponibilidad de planes varía considerablemente de un área a otra.

En áreas donde puede obtener un plan de salud a corto plazo que dura casi un año y puede renovarse por hasta tres años, es fácil ver cómo las personas pueden confundir los planes a corto plazo disponibles con planes que cumplen con la ley ACA, especialmente ahora que ya no existe una sanción federal por depender de un seguro médico a corto plazo. Los planes a corto plazo no se consideran cobertura esencial mínima, por lo que las personas que confiaron en ellos entre 2014 y 2018 estuvieron sujetas a la sanción por mandato individual.

Pero como regla general, si la solicitud le hace preguntas sobre su historial de salud (que no sea el consumo de tabaco), el plan no cumple con la ACA. Si se inscribe en él, tenga en cuenta que si tiene un reclamo mientras está cubierto por el plan, la aseguradora tiene derecho a revisar su historial médico con un peine de dientes finos, en busca de una razón para negarlo. La reclamación.