¿Por qué alguien querría tener más de un plan de seguro? Depende de a quien le preguntes. Es posible que desee cobertura adicional para asegurarse de obtener todos los servicios de atención médica que necesita. Medicare y otras aseguradoras, por otro lado, tienen otro interés creado. Si tiene más de un plan de salud, es posible que ellos puedan transferir la carga del pago a la otra parte.
JGI / Jamie Grill / Getty ImagesNo te preocupes. Alguien va a pagar la factura, y siempre que todos vayan de acuerdo con el plan, no deberías ser tú. Debe comprender quién pagará primero y quién, si es que hay alguien, pagará los costos restantes. Aquí es donde entra en juego el pagador secundario de Medicare.
Por qué puede querer más de lo que ofrece Medicare
Medicare brinda atención médica a más de 59.8 millones de estadounidenses, pero eso no significa que necesariamente cubra todo lo que necesitan. Considere estos artículos comunes que Medicare le deja pagar de su bolsillo:
- Acupuntura
- Atención durante viajes al extranjero con raras excepciones
- Servicios de quiropráctico excepto para corregir la subluxación de la columna
- Lentes correctivos para los ojos (lentes de contacto o anteojos)
- Cuidado de conserjería (bañarse, vestirse, ir al baño)
- Dentadura postiza
- Cuidado de los pies
- Audífonos
- Atención en un hogar de ancianos a largo plazo
- Transporte que no es de emergencia con raras excepciones
- Medicamentos, vitaminas y suplementos de venta libre
- Medicamentos recetados en ciertas categorías
- Bastones para ciegos
Esta no es una lista exhaustiva, por supuesto, pero no es de extrañar que algunas personas busquen otra cobertura de salud para cubrir la brecha. Si bien existe la opción de planes complementarios de Medicare, también conocidos como planes Medigap, para ayudar a cubrir los costos de bolsillo de Medicare (copagos, coseguro y deducibles), estos planes en realidad no agregan beneficios de salud adicionales a su cobertura. En cambio, muchas personas recurren a otros seguros como planes de salud patrocinados por el empleador, beneficios militares y beneficios para jubilados para obtener la cobertura que necesitan.
Planes de salud patrocinados por Medicare y el empleador
La edad de jubilación para los beneficios del Seguro Social solía ser 65 años, la misma edad en la que se vuelve elegible para Medicare. Todo eso cambió en 1983 cuando el Congreso aprobó una ley para aumentar la edad de jubilación en función de su cumpleaños. Para las personas nacidas entre 1943 y 1954, la edad de jubilación es ahora de 66 años. La edad de jubilación aumenta gradualmente hasta un máximo de 67 años para los nacidos después de 1960. La jubilación antes de esta edad designada resultará en que reciba pagos menores del Seguro Social.
El resultado final es que muchas personas trabajan más tiempo para maximizar sus fondos de jubilación. Trabajar les da acceso a la atención médica a través de sus empleadores que pueden optar por continuar solos, continuar mientras también se inscriben en Medicare o cancelar y reemplazar con Medicare.
Su plan de salud patrocinado por su empleador puede cubrir a su cónyuge y dependientes, mientras que Medicare lo cubre solo a usted. Estos planes también pueden cubrir servicios que Medicare no cubre. Si es elegible para un Período de inscripción especial, es posible que pueda aplazar la inscripción en Medicare sin enfrentar multas por demora cuando finalmente se inscriba. Esto podría ahorrarle una cantidad considerable de dinero, ya que no tendría que pagar la prima por dos planes diferentes.
Cuando tiene tanto Medicare como un plan de salud patrocinado por el empleador, Medicare pagará primero solo en determinadas circunstancias. La decisión se basa en su edad, si tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) u otra discapacidad, y cuántas personas trabajan para su empleador.
Si no cumple con los criterios para que Medicare pague primero, se facturará en su lugar al plan de salud patrocinado por su empleador. Lo que no paguen se facturará a Medicare. Medicare pagará los servicios de atención médica que normalmente cubriría siempre que los considere médicamente necesarios.
Medicare pagará primero
Medicare pagará en segundo lugar
Si tiene 65 años o más -Y- su empleador tiene menos de 20 empleados a tiempo completo
Si tiene una discapacidad que no es ESRD, Y su empleador tiene menos de 100 empleados de tiempo completo
Si tiene ESRD -Y- su período de coordinación de 30 meses para ESRD ha finalizado
Si tiene 65 años o más -Y- su empleador tiene más de 20 empleados a tiempo completo
Si tiene 65 años o más -Y- trabaja por cuenta propia y está cubierto por otro empleador que tiene más de 20 empleados a tiempo completo
Si tiene una discapacidad que no es ESRD, Y su empleador tiene más de 100 empleados de tiempo completo
Si tiene ESRD -Y- está en el período de coordinación de 30 meses para ESRD
Medicare y COBRA
Gracias a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación del Presupuesto (COBRA) de 1985, puede continuar con su plan de salud patrocinado por su empleador después de dejar su trabajo. La ley requiere que los empleadores de 20 o más empleados de tiempo completo ofrezcan acceso continuo a su plan de salud durante un período de tiempo, generalmente 18 meses, después de que su trabajo termine por despido o despido. La duración de la cobertura COBRA puede extenderse hasta 36 meses si se cumplen ciertas condiciones.
Medicare y COBRA tienen una relación complicada. Si ya tiene COBRA cuando se inscribe en Medicare, es probable que su cobertura de COBRA finalice en la fecha en que se inscriba en Medicare. Si ya tiene Medicare cuando sea elegible para COBRA, puede inscribirse en COBRA.
Si tiene COBRA y se vuelve elegible para Medicare durante ese tiempo, debe tomar una decisión importante. Inscribirse en Medicare significa que perderá sus beneficios de COBRA para usted, aunque es posible que pueda continuar con esa cobertura para su cónyuge y dependientes. Si elige retrasar la inscripción en Medicare, tenga en cuenta que se enfrentará a multas por demora cuando finalmente se inscriba. Los beneficios de COBRA no lo califican para un período de inscripción especial con Medicare.
Tienes 65 años o más.
Tiene una discapacidad que no es ESRD
Su período de coordinación de 30 meses para ESRD ha finalizado
Estás en el período de coordinación de 30 meses para ESRD
Medicare y compensación laboral
La compensación al trabajador funciona de manera un poco diferente a como lo hace su plan de salud patrocinado por su empleador. Es un acuerdo exigido por el estado entre usted y su empleador que establece que no los demandará siempre que cubran sus gastos médicos por cualquier lesión en el trabajo. Cuando acepta los beneficios de compensación al trabajador, no puede buscar daños punitivos por esa lesión. Si rechaza esos beneficios, puede demandar por daños como dolor y sufrimiento.
Mientras que usted paga primas por el plan de salud patrocinado por su empleador, las primas de compensación para trabajadores las paga su empleador. No hay costos para usted. Después de una lesión, usted presenta un reclamo y se lleva a cabo una evaluación para determinar si su lesión fue consecuencia de su entorno laboral.
Podría darse el caso de que la compensación al trabajador niegue su reclamo o solo lo cubra parcialmente en base a una condición preexistente. Por ejemplo, si tiene dolor de espalda crónico pero su dolor de espalda empeora después de una lesión, puede resultar difícil determinar qué tan responsable fue su empleador por sus síntomas. Medicare interviene en esta etapa para realizar los primeros pagos.
La compensación del trabajador puede reembolsar sus gastos médicos en el momento en que ocurran o puede proporcionar un acuerdo único. Algunos de estos fondos se pueden colocar en un Acuerdo de Compensación para Trabajadores de Medicare Apartado (WCMSA), un acuerdo destinado a reservar fondos para el tratamiento futuro de cualquier lesión que resulte en complicaciones a largo plazo. Medicare no pagará hasta que se agoten los fondos de WCMSAA.
Su reclamo es rechazado por compensación laboral.
Su reclamo está cubierto solo parcialmente por la compensación del trabajador debido a una condición preexistente.
Su reclamo está cubierto por la compensación del trabajador.
Beneficios de salud de Medicare y militares
Si es un veterano, un miembro del servicio activo o un miembro jubilado de los servicios uniformados, puede tener derecho a beneficios de salud de la Administración de Veteranos (VA) o de un programa llamado TRICARE. Estos beneficios se coordinan con Medicare de una manera única.
En primer lugar, los beneficios de VA solo cubrirán la atención recibida en un centro autorizado por VA.
En segundo lugar, Medicare no pagará la atención pagada por los beneficios de VA y viceversa. Aquí no hay un problema de pagador primario versus secundario.
En tercer lugar, TRICARE y Medicare trabajan en conjunto. Medicare actúa como el pagador principal de los servicios cubiertos por Medicare y TRICARE cubre cualquier monto de deducible o coseguro de Medicare que se relacione con esos servicios. Cuando un servicio no está cubierto por Medicare, TRICARE actuará como pagador principal.
Dependiendo de la atención que reciba, es posible que tanto Medicare como TRICARE actúen como pagadores principales al mismo tiempo.
