Qué significa un proveedor fuera de la red

Un proveedor fuera de la red es aquel que no ha contratado a su compañía de seguros para el reembolso a una tarifa negociada.

Algunos planes de salud, como los HMO y EPO, no reembolsan en absoluto a los proveedores fuera de la red (excepto en situaciones de emergencia), lo que significa que, como paciente, usted sería responsable del monto total cobrado por su médico si no en la red de su aseguradora. Otros planes de salud ofrecen cobertura para proveedores fuera de la red, pero sus costos de bolsillo serían más altos de lo que serían si estuviera consultando a un proveedor dentro de la red.

Proveedores dentro de la red versus fuera de la red

Un proveedor de la red es un médico u hospital que ha firmado un contrato con su compañía de seguros y acepta las tarifas con descuento de la aseguradora. Por ejemplo, el médico puede cobrar $ 160 por una visita al consultorio, pero ha acordado aceptar $ 120 como pago total cuando un paciente con seguro XYZ recibe tratamiento (y es posible que haya acordado aceptar $ 110 como pago total cuando un paciente tiene un seguro ABC). Entonces, si el paciente tiene un copago de $ 30, la aseguradora paga $ 90 y el médico cancela los $ 40 restantes ya que está por encima de la tarifa negociada por la red (ese es el cargo inicial de $ 160, reducido en $ 40 para reducirlo a la tarifa negociada por la red de $ 120; esa cantidad luego se divide entre el paciente y su seguro, el paciente paga el copago de $ 30 y el plan de seguro paga los otros $ 90).

Un proveedor fuera de la red, por otro lado, no tiene ningún contrato o acuerdo con su compañía de seguros (en la mayoría de los casos, estarán dentro de la red con otros planes de seguro, aunque estén fuera de la red). -redes con su seguro). Entonces, si facturan $ 160, esperarán cobrar los $ 160 completos. Su plan de seguro podría pagar parte de la factura si el plan incluye cobertura fuera de la red. Pero estará en peligro por lo que no esté cubierto por su seguro, que será el monto total si su plan solo cubre la atención dentro de la red.

¿Por qué su médico no está en la red de su aseguradora?

Es posible que su médico no considere que las tarifas negociadas por su aseguradora sean adecuadas; esta es una razón común para que las aseguradoras opten por no unirse a determinadas redes.

Pero en algunos casos, la aseguradora prefiere mantener la red relativamente pequeña para tener una base más sólida para la negociación con los proveedores.Si ese es el caso, es posible que su médico esté dispuesto a unirse a la red, pero la aseguradora no tiene ninguna vacante disponible en la red para los servicios que brinda su médico.

Sin embargo, muchos estados han implementado leyes de "cualquier proveedor dispuesto" que evitan que las aseguradoras bloqueen a los proveedores de la red, siempre que estén dispuestos y puedan cumplir con los requisitos de la red de la aseguradora. Los estados pueden imponer reglas de "cualquier proveedor dispuesto" para los planes de salud que están regulados por el estado, pero los planes autoasegurados (que suelen ser utilizados por aseguradoras muy grandes) están sujetos a la regulación federal en lugar de la regulación estatal, por lo que "cualquier proveedor dispuesto" "Las reglas no se aplican a esos planes.

Cómo saber qué proveedores están fuera de la red

Las aseguradoras de salud mantienen directorios de la red que enumeran todos los proveedores médicos que están dentro de la red. Si un proveedor no está en la lista, generalmente estará fuera de la red. Pero también es una buena idea llamar al proveedor directamente y preguntarle si está dentro de la red de su plan de seguro.

Es importante entender aquí que una compañía de seguros en particular probablemente tendrá diferentes tipos de cobertura disponibles en su estado, y las redes pueden variar de un tipo de cobertura a otro. Por ejemplo, los planes patrocinados por el empleador de una aseguradora pueden utilizar una red más extensa que sus planes de mercado individuales. Por lo tanto, si llama al consultorio de un médico para ver si aceptan su plan de seguro, deberá ser más específico que simplemente decir que tiene "Anthem" o "Cigna", ya que es posible que el médico esté en algunas redes para esas aseguradoras, pero no todas.

Razones para utilizar la atención médica fuera de la red

Aunque inicialmente puede costarle más dinero, puede haber ocasiones en las que considere necesario, o incluso aconsejable, utilizar un proveedor fuera de la red.

A veces no tiene otra opción, o simplemente tiene sentido elegir un proveedor de atención médica que no pertenezca a la red. A continuación se muestra una lista de los escenarios en los que puede apelar por la cobertura dentro de la red, o puede ser otorgada automáticamente (según las circunstancias, puede enviar una apelación de la red antes o después de buscar tratamiento médico; aquí hay un ejemplo de una carta de apelación de la red enviada después de que se rechaza un reclamo debido a restricciones de la red):

Emergencias: En una situación urgente, debe buscar la ayuda disponible más cercana. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) requiere que las aseguradoras cubran la atención de emergencia como si estuviera dentro de la red, independientemente de si la atención de emergencia se obtiene en un centro dentro o fuera de la red. La sala de emergencias de la red y los médicos aún pueden enviarle una factura de saldo, y la facturación de saldo no está restringida por la ACA (aunque algunos estados la han restringido). Si no es realmente una emergencia, su visita no se procesará como tratamiento dentro de la red; en su lugar, debe acudir a un proveedor cubierto.

Atención especializada: si tiene una enfermedad poco común para la cual no se incluye ningún especialista en su plan, la atención fuera de la red puede ser crucial.

Cambiar de proveedor pondría en peligro su salud: si se encuentra en medio de un tratamiento por problemas graves o al final de su vida y su proveedor abandona la red, puede ser lo mejor para usted continuar con esa atención saliendo de la red. Puede apelar por una cobertura continua dentro de la red por un período corto de tiempo o una cantidad determinada de visitas.

Atención fuera de la ciudad: si necesita atención médica mientras está fuera de casa, es posible que deba salir de la red, pero algunas aseguradoras manejarán su visita a un proveedor no participante como si estuviera dentro de la red. Sin embargo, es posible que haya proveedores dentro de la red disponibles, por lo que si no se trata de una emergencia, es mejor comunicarse primero con su aseguradora para averiguarlo.

Problemas de proximidad: la ACA requiere que las aseguradoras mantengan redes de proveedores que sean adecuadas en función de la distancia y el tiempo que los miembros tienen que viajar para llegar a un proveedor médico, pero las pautas en términos de lo que es adecuado varían de un estado a otro. vive en un área rural y no existe un acceso realista a un proveedor de la red en su área, su salud continua puede depender del uso de un médico no participante. En estos casos, es posible que pueda apelar para obtener cobertura para un proveedor fuera de la red en su área.

Desastres naturales: las inundaciones, los incendios generalizados, los huracanes y los tornados pueden destruir las instalaciones médicas y obligar a las personas a evacuar a otras áreas en las que deben buscar atención médica. A veces, estos pacientes pueden ser elegibles para tarifas dentro de la red como parte de una declaración de emergencia por parte del gobierno estatal o federal.

Los proveedores fuera de la red aún pueden facturarle incluso si su seguro cubre parte del costo

Es importante tener en cuenta que incluso si su compañía de seguros trata su atención fuera de la red como si estuviera dentro de la red, la ley federal no requiere que el proveedor fuera de la red acepte el pago de su compañía de seguros como pago total.

Por ejemplo, supongamos que su compañía de seguros tiene una tarifa "razonable y habitual" de $ 500 para un determinado procedimiento, y ya ha alcanzado su deducible dentro de la red. Luego, termina en una situación en la que un proveedor fuera de la red realiza el procedimiento, pero es uno de los escenarios descritos anteriormente y su aseguradora acepta pagar los $ 500. Pero si el proveedor fuera de la red cobra $ 800, aún puede enviarle una factura por los otros $ 300.

A esto se le llama facturación del saldo, y generalmente es legal si el proveedor no está en la red de su plan de salud.

Muchos estados han abordado este problema para escenarios en los que el paciente estaba buscando atención de emergencia o fue a un centro médico dentro de la red y no se dio cuenta de que algunos de los proveedores del centro no estaban dentro de la red. Esto puede suceder con proveedores que no interactúan con el paciente en absoluto, como radiólogos, o proveedores que pueden interactuar con el paciente principalmente cuando no están al tanto de los servicios que se están realizando, como anestesiólogos o cirujanos asistentes.

Algunos estados han impuesto reformas muy integrales para proteger a los pacientes en estos escenarios, mientras que otros han impuesto protecciones más modestas, a veces limitadas simplemente a informar al paciente que la facturación del saldo podría (y probablemente será) un problema, pero no lo prohíbe. Y otros estados no han tomado ninguna medida sobre este tema, dejando a los pacientes sorprendidos y atrapados en medio de lo que esencialmente equivale a la disputa de pago entre un proveedor médico y una compañía de seguros. Como siempre es el caso, los servicios basados ​​en el estado Las regulaciones del seguro médico no se aplican a los planes de seguro médico autoasegurados, que cubren a la mayoría de las personas que tienen un seguro médico patrocinado por el empleador.

Regulaciones de adecuación de la red

La ACA y las regulaciones relacionadas han implementado reglas que se aplican a los planes vendidos en los intercambios de seguros médicos. Estos planes son necesarios para mantener redes adecuadas y directorios de redes actualizados que estén fácilmente disponibles en línea. Pero en 2017, la administración Trump comenzó a remitir a los estados las determinaciones de adecuación de la red, lo que debilitó la aplicación de los estándares de adecuación de la red. Y en los años transcurridos desde que los planes que cumplen con la ACA estuvieron disponibles por primera vez, las redes se han reducido en un esfuerzo por frenar costos de atención médica. Entonces, para las personas que compran cobertura en el mercado individual, las redes son generalmente más pequeñas de lo que eran en el pasado, por lo que es esencial que los afiliados verifiquen la red de cualquier plan que estén considerando si tienen un médico al que quieren seguir viendo. .

En los mercados de grupos pequeños y grandes, los estados también tienen la capacidad de revisar las presentaciones de planes para asegurarse de que las redes sean adecuadas. Pero especialmente en el mercado de grupos grandes, los empleadores tienden a tener una influencia considerable cuando trabajan con las aseguradoras para asegurarse de que los planes que ofrecerán a sus empleados tengan redes de proveedores adecuadas.