Es de esperar que estar lo suficientemente enfermo como para pasar la noche en el hospital sea suficiente para que Medicare pague su parte justa. Sin embargo, lo que es justo a sus ojos y a los ojos de Medicare puede ser muy diferente.
Dado que se espera que Medicare se quede sin fondos para 2030, antes, si el Partido Republicano logra aprobar su propuesta de reforma fiscal, el programa tiene como objetivo reducir los costos donde sea posible. Lo hace compensando ciertos costos para usted. Es importante que las entienda las siguientes reglas, especialmente porque se basan más en cuándo suceden las cosas que en su salud.
Ariel Skelley / DigitalVision / Getty ImagesLa regla de las dos medianoche
Antes de la regla de las dos medianoche, las estadías en el hospital se basaban en la necesidad médica. En pocas palabras, si tenía una afección médica grave, fue admitido como paciente internado porque el hospital era el lugar más apropiado para recibir esa atención; es decir, las pruebas y los procedimientos no se pueden realizar de manera razonable en el consultorio de un médico, un departamento de hospital para pacientes ambulatorios, en su hogar o incluso en un centro de enfermería especializada.
Todo eso cambió en 2013 cuando entró en juego la Regla de las dos medianoche. Ahora, no solo es necesario que tenga una razón médica válida para ser admitido como paciente internado, sino que también debe esperarse que su estadía en el hospital abarque dos medianoche. :
Una estadía en el hospital que comienza a las 11:59 p. M. Del 23 de enero y llega a las 12:01 a. M. Del 25 de enero (24 horas, 1 minuto) cuenta lo mismo que una que comienza a las 12:01 a. 25 de enero (48 horas). Ambas estancias abarcan dos medianoche.
Medicare basó arbitrariamente la regla en las medianoche en lugar de en el tiempo real que una persona pasa en el hospital. Esto no lo hace justo para los beneficiarios, y por esta razón, muchas personas e incluso hospitales han tomado acciones contra el gobierno en juicios.
Lo que le cuesta: cuando no es admitido como paciente internado, se le coloca en observación. Una estadía como paciente hospitalizado se factura a la Parte A de Medicare, mientras que una estadía de observación se factura a la Parte B de Medicare. Para la Parte A, después de su deducible para cada período de beneficios, tendrá que pagar el coseguro por día después de 60 días y todos los costos después de se ha utilizado su reserva vitalicia de días. Sin embargo, la Parte B le cobra el 20 por ciento por cada servicio recibido, incluidos los honorarios del médico después de que haya pagado su deducible. Aunque el hospital no puede cobrarle más que la cantidad anual del deducible de la Parte A por un solo servicio, los costos sumar rápidamente.
La regla de los tres días en un centro de enfermería especializada
Las personas pueden necesitar atención especializada después de ser hospitalizadas por una enfermedad grave. Es posible que ya no requieran el alto nivel de atención que brinda un hospital, pero puede ser físicamente peligroso regresar a casa. Es posible que necesiten atención adicional, supervisión cercana y servicios frecuentes, como fisioterapia y terapia ocupacional. En estos casos, puede ser apropiada una estadía en un centro de enfermería especializada (SNF) o en un centro de rehabilitación.
Sin embargo, calificar para una admisión como paciente hospitalizado no significa que necesariamente califique para recibir atención de rehabilitación después de su hospitalización. Todo se reduce a la regla de los tres días de SNF.
La regla establece que debe ser admitido como paciente internado durante tres días consecutivos para calificar para una estadía en un centro de enfermería especializada. Desafortunadamente, el día en que lo transfieran a la instalación no cuenta. En esencia, debe ser categorizado como paciente internado durante cuatro días:
Si fue puesto bajo observación el primer día, ese día no contará para el requisito de tres días.
Tenga en cuenta que Medicare no permite que su médico o el hospital cambien las órdenes de forma retroactiva. Incluso si su estadía en el hospital es superior a dos medianoche, esos días no se pueden convertir a un estado de internación después del hecho. Esto significa que necesitará una estadía en el hospital aún más prolongada para calificar para la atención en un hogar de ancianos.
Cuánto le cuesta: Si cumple con la regla de los tres días de SNF, la Parte A de Medicare cubrirá todos los costos de su estadía en un centro de enfermería especializada durante 20 días. Pagará un copago más alto durante los días 21 a 100. Después de eso, estará solo. Sin embargo, si no es admitido como paciente internado durante tres días consecutivos, todos los costos de rehabilitación se le facturarán directamente. En ese caso, ni la Parte A ni la Parte B de Medicare cubrirán estos servicios.
Excepciones a las reglas cronometradas de Medicare
Las reglas cambian un poco cuando se opera. Ciertos procedimientos están en una lista solo para pacientes hospitalizados, lo que significa que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) reconocen la complejidad de cirugías específicas y las aprueban automáticamente para la admisión de pacientes hospitalizados. La regla de las dos medianoche no se aplica en este caso.
Si está incluido en el Programa de ahorros compartidos de Medicare, es posible que califique para una exención de la regla de los tres días de SNF.
Salvo estas excepciones, el Medicare tradicional (Parte A y Parte B) se adhiere a la Regla de las dos medianoche y la Regla de los tres días para pacientes hospitalizados. Los planes Medicare Advantage (Parte C), por otro lado, pueden ofrecer más flexibilidad. Eso puede ser algo bueno o malo.
Lo bueno: un plan Medicare Advantage tiene la opción de diferir la regla de los tres días del SNF. Independientemente de la duración de su estadía en el hospital, es posible que pueda acceder a la atención de rehabilitación que necesita.
Lo malo: los planes Medicare Advantage pueden optar por no participar en cirugías en la lista de pacientes hospitalizados únicamente, lo que significa que no tienen que aprobarlos para la cobertura para pacientes hospitalizados, sino que podrían facturarlos como procedimientos para pacientes ambulatorios. Eso podría llevar a que algunas cirugías le cuesten más en gastos de bolsillo.
Lo feo: en términos generales, los planes Medicare Advantage también siguen la regla de las dos medianoche.
Una palabra de Verywell
Tiempo lo es todo. Medicare limita cuánto pagará la Parte A al poner restricciones de tiempo en su atención. La regla de las dos medianoche y la regla de los tres días del SNF tienden a orientar la atención hacia la Parte B de Medicare, donde generalmente paga más de su bolsillo por los mismos servicios. Desafortunadamente, podría resultarle más difícil obtener la atención que necesita al precio que se merece.
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