La Parte D de Medicare comenzó a ofrecer cobertura de medicamentos recetados en 2006. Antes de esto, las personas mayores tenían que valerse por sí mismas. La carga por los costos de los medicamentos es alta entre los estadounidenses de 65 años o más. Esto es especialmente cierto cuando se considera que el 87% de las personas mayores toman al menos un medicamento recetado y hasta el 36% toma al menos cinco medicamentos recetados.
Hoy en día, las personas mayores pueden elegir un plan de la Parte D, pagar una prima mensual y realizar copagos o coseguros relativamente económicos para cubrir los costos de sus medicamentos recetados si toman medicamentos genéricos. No es sorprendente que paguen más si toman medicamentos de marca.
El problema es que la Parte D tiene un agujero de rosquilla y no es tan sabrosa.
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¿Qué es el Donut Hole?
Simple y llanamente, el período sin cobertura es una brecha de cobertura en su cobertura de la Parte D. Tienes cobertura por un tiempo (imagina comer de un lado de una dona). Luego lo pierde por un tiempo (imagínese llegar al área vacía en el medio).Luego lo recuperas de nuevo (imagina llegar al otro lado de la dona). Más específicamente, la Parte D ofrece cobertura hasta una cierta cantidad en dólares, reduce la cobertura y luego reanuda la cobertura después de que se ha gastado una cierta cantidad de dólares.
El agujero de la rosquilla no se basa en su necesidad médica. Se basa únicamente en la cantidad de dinero que gasta en sus medicamentos recetados. Podrían ser muchos medicamentos genéricos o incluso uno solo caro.
Ese primer bocado sabroso de rosquilla es el límite de cobertura inicial o la cantidad que gasta antes de llegar al período sin cobertura. Lo que paga usted y lo que paga Medicare por sus medicamentos contará para este límite de costo. Sus primas mensuales no cuentan para estos costos ni los medicamentos que no están cubiertos en su formulario de la Parte D.
Tu deducible
Sus copagos y coseguro
La cantidad que Medicare paga por sus recetas.
Incluso si un medicamento está incluido en su formulario, la Parte D no lo pagará si lo compra en otro país o si usa cupones de medicamentos del fabricante. De manera similar, cualquier gasto de bolsillo en el que incurra por medicamentos extranjeros no contará para su Límite de cobertura inicial. Tenga en cuenta que la marihuana medicinal tampoco está cubierta por la Parte D, a menos que le receten uno de los tres medicamentos aprobados por la FDA. Incluso entonces, esas recetas solo están permitidas para condiciones muy específicas.
El límite de cobertura inicial en 2020 es de $ 4,020. Después de gastar esa cantidad, ingresa al período sin cobertura.
¿Cuánto te costará el Donut Hole?
Medicare paga un porcentaje de los costos de sus medicamentos. No pagará más del 25% por ningún medicamento cubierto, ya sea genérico o de marca. Esta es la cantidad para "cerrar" el período sin cobertura porque los planes de la Parte D no pueden cobrarle más del 25% durante el límite de cobertura inicial.
Está atrapado en el período sin cobertura hasta que gaste una cierta cantidad en dólares que Medicare establece todos los años. En 2020, esa cantidad es de $ 2,330.
Las compañías farmacéuticas le darán un descuento del 70% en medicamentos de marca durante el período sin cobertura en 2020, mientras que su plan de la Parte D paga el 5%. Cualquier dinero gastado por su plan de la Parte D no cuenta para el monto del período sin cobertura, pero sí el valor del descuento del fabricante. Por ejemplo, si su medicamento cuesta $ 100, el fabricante pagará $ 70, su plan de la Parte D pagará $ 5 y usted pagará $ 25. $ 95 contarán para sus gastos en el período sin cobertura.
Nuevamente, sus primas mensuales, medicamentos no cubiertos o medicamentos comprados en países extranjeros no cuentan para el requisito del período sin cobertura.
Coseguro para medicamentos de marca
Coaseguro por medicamentos genéricos
Descuentos de fabricantes de medicamentos de marca
Cualquier monto pagado por los programas de asistencia para el SIDA
Cualquier cantidad pagada por el Servicio de Salud para Indígenas
Cualquier monto pagado por un subsidio farmacéutico por sus medicamentos de marca (no medicamentos genéricos)
Cualquier monto pagado por un Programa estatal de asistencia farmacéutica (SNAP)
Una vez que gaste $ 2,330 en el período sin cobertura, podrá pasar al próximo bocado sabroso de dona, cobertura catastrófica.
Salir del agujero de la rosquilla
Después de haber gastado la cantidad requerida del período sin cobertura, ingresa a un período de cobertura catastrófica en el que paga el 5% del costo de sus medicamentos o copagos de tarifa fija, lo que sea mayor, hasta el final del año. El 1 de enero, el proceso comienza de nuevo con su nuevo límite de cobertura inicial.
$2,330
($ 6,350 en costos totales para el año)
$1,280
($ 5,100 en costos totales para el año)
Pagará $ 3.60 por medicamentos genéricos.
Tendrá $ 8.95 por medicamentos de marca.
Pagará $ 3.40 por medicamentos genéricos.
Tendrá $ 8.50 por medicamentos de marca.
Una palabra de Verywell
El agujero de la rosquilla puede ser un concepto difícil de entender. Aunque el período sin cobertura está "cerrado" en 2020, eso no significa que no pagará más después de alcanzar su límite de cobertura inicial. Esto se debe a que los planes de la Parte D continuarán brindando cobertura en tres fases. Las compañías de seguros que administran planes de la Parte D no pueden cobrarle más del 25% del costo minorista de un medicamento determinado durante el Límite de cobertura inicial, pero, según el medicamento, es posible que le cobren menos. Cuando llegue al período sin cobertura, se le facturará el 25% independientemente de los descuentos que haya recibido durante el límite de cobertura inicial. Podría terminar pagando más de lo que pagaba anteriormente, aunque es mucho menos de lo que se le hubiera exigido pagar hace años.
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