Eric Audras ONOKY / Getty Images
La selección adversa en el seguro médico ocurre cuando las personas más enfermas, o aquellas que presentan un mayor riesgo para la aseguradora, compran un seguro médico mientras que las personas más saludables no lo compran. La selección adversa también puede ocurrir si las personas más enfermas compran más seguro médico o planes de salud más sólidos, mientras que las personas más saludables compran menos cobertura.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesLa selección adversa pone a la aseguradora en mayor riesgo de perder dinero a través de reclamaciones de lo que había predicho. Eso resultaría en primas más altas, lo que, a su vez, resultaría en una selección más adversa, ya que las personas más saludables optan por no comprar coberturas cada vez más caras. Si se permitiera que la selección adversa continuara sin control, la resultante "espiral de muerte" haría que las compañías de seguros de salud dejaran de ser rentables y finalmente quebrarían.
Cómo funciona la selección adversa
A continuación, se muestra un ejemplo tremendamente simplificado. Supongamos que una compañía de seguros médicos estaba vendiendo una membresía de un plan de salud por $ 500 al mes. Los hombres sanos de 20 años pueden mirar esa prima mensual y pensar: "Diablos, si sigo sin seguro, probablemente no voy a gastar $ 500 en todo el año en atención médica. No voy a malgastar mi dinero en primas mensuales de $ 500 cuando la posibilidad de que necesite una cirugía o un procedimiento de atención médica costoso es tan pequeña ".
Mientras tanto, es probable que una persona de 64 años con diabetes y enfermedad cardíaca mire la prima mensual de $ 500 y piense: "Vaya, por solo $ 500 al mes, esta compañía de seguros de salud pagará la mayor parte de mis facturas de atención médica por el ¡año! Incluso después de pagar el deducible, este seguro sigue siendo un buen negocio. ¡Lo estoy comprando! "
Esta selección adversa da como resultado que la membresía del plan de salud esté compuesta principalmente por personas con problemas de salud que pensaron que probablemente gastarían más de $ 500 por mes si tuvieran que pagar sus propias facturas de atención médica. Debido a que el plan de salud solo recibe $ 500 por mes por miembro, pero paga más de $ 500 por mes por miembro en reclamaciones, el plan de salud pierde dinero. Si la compañía de seguros de salud no hace algo para prevenir esta selección adversa, eventualmente perderá tanto dinero que no podrá seguir pagando reclamaciones.
La capacidad de la aseguradora limitada de la ACA para prevenir la selección adversa
Hay varias formas en que las compañías de seguros médicos pueden evitar o desalentar la selección adversa. Sin embargo, las regulaciones gubernamentales impiden que las aseguradoras de salud utilicen algunos de estos métodos y limitan el uso de otros métodos.
En un mercado de seguros de salud no regulado, las compañías de seguros médicos utilizarían la suscripción médica para tratar de evitar la selección adversa. Durante el proceso de suscripción, el asegurador examina el historial médico, los datos demográficos, las reclamaciones anteriores y las elecciones de estilo de vida del solicitante. Intenta determinar el riesgo que enfrentará la aseguradora al asegurar a la persona que solicita una póliza de seguro médico.
Entonces, la aseguradora podría decidir no vender un seguro médico a alguien que represente un riesgo demasiado grande o cobrar a una persona más riesgosa primas más altas que las que cobra a alguien que probablemente tenga menos reclamos. Además, una compañía de seguros de salud podría limitar su riesgo al establecer un límite anual o de por vida en la cantidad de cobertura que brinda a alguien, al excluir de la cobertura las condiciones preexistentes o al excluir de la cobertura ciertos tipos de productos o servicios de atención médica costosos.
En los Estados Unidos, la mayoría de las compañías de seguros de salud ya no pueden usar la mayoría de estas técnicas, aunque se usaban ampliamente en el mercado individual (no grupal) antes de 2014. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio:
- prohíbe a las aseguradoras de salud negarse a vender seguros de salud a personas con condiciones preexistentes.
- prohíbe a las aseguradoras cobrar a las personas con afecciones preexistentes más de lo que cobran a las personas sanas.
- requiere que los planes de salud individuales y de grupos pequeños cubran un conjunto uniforme de beneficios de salud esenciales; Los planes de salud no pueden excluir ciertos productos o servicios de atención médica costosos de la cobertura.
- prohíbe que los planes de salud impongan límites de dólares anuales o de por vida a los servicios que se consideran beneficios de salud esenciales (los planes de salud para grupos grandes no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales, aunque la mayoría lo hace, pero si lo hacen, no pueden imponer límites de dólares de por vida o anuales a las cantidades que pagarán por esos servicios).
- Básicamente eliminó la suscripción médica para el seguro médico integral de atención médica mayor (la suscripción aún está permitida para la cobertura que no está regulada por la ACA, incluidas cosas como seguro médico a corto plazo, pólizas de beneficios limitados y planes Medigap comprados después de la ventana de inscripción inicial del afiliado ). Para los planes que cumplen con la ACA vendidos en los mercados individuales y de grupos pequeños, el consumo de tabaco es el único factor relacionado con la salud / estilo de vida que las aseguradoras pueden usar para justificar cobrar al solicitante una prima superior a la estándar, aunque los estados pueden modificar o eliminar la opción. para que las aseguradoras impongan un recargo por tabaco.
Pero la ACA también fue diseñada para ayudar a las aseguradoras a prevenir la selección adversa
Aunque la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio eliminó o restringió muchas de las herramientas que las aseguradoras de salud usaban para prevenir la selección adversa en el mercado individual (y hasta cierto punto, en el mercado de grupos pequeños), estableció otros medios para ayudar a prevenir la selección adversa sin control.
Un requisito para mantener la cobertura
Desde 2014 hasta 2018, la ACA requirió que todos los residentes legales de los EE. UU. Tengan un seguro médico o paguen una multa fiscal. Esto alentó a las personas más jóvenes y saludables que, de otro modo, podrían haberse sentido tentadas a ahorrar dinero al quedarse sin seguro médico a inscribirse en un plan de salud. Si no se inscribían, se enfrentaban a una fuerte multa fiscal.
Sin embargo, la sanción fue eliminada después de finales de 2018, como resultado de la Ley de Reducción de Impuestos y Empleos, que se promulgó a finales de 2017. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que la eliminación de la sanción por mandato individual daría lugar a primas de mercado individuales que son un 10 por ciento más altas (cada año) de lo que hubieran sido si la multa hubiera continuado. El aumento de las primas (en relación con lo que hubieran sido de otra manera) es un resultado directo de la selección adversa, ya que solo las personas sanas abandonar su cobertura sin la amenaza de una sanción, lo que da como resultado que un grupo de personas más enfermo quede en el grupo de seguros.
Cabe señalar que la cantidad de personas con cobertura de mercado individual compradas a través de los intercambios de seguros de salud se ha mantenido muy estable, incluso después de que se eliminó la sanción por mandato individual (la mayoría está recibiendo créditos fiscales de prima, también conocidos como subsidios de prima, que son una parte crucial para prevenir daños selección y se tratan en la siguiente sección). Pero el número de personas que pagan el precio completo por la cobertura del mercado individual ha disminuido considerablemente en los últimos años.
En DC y cuatro estados (Nueva Jersey, Massachusetts, Rhode Island y California), los residentes aún deben mantener la cobertura médica o pagar una multa en sus declaraciones de impuestos estatales / distritales. Estos estados han actuado por su cuenta para dar este paso para prevenir la selección adversa en sus mercados de seguros. [En Massachusetts, el requisito de tener cobertura médica es anterior a la ACA; fue ampliamente considerado como un modelo para el mandato individual de la ACA. DC y los otros estados impusieron sus propios mandatos individuales después de que el gobierno federal eliminó la multa federal por no tener una cobertura esencial mínima.]
Subsidios Premium
La ACA proporciona subsidios, en forma de créditos fiscales para las primas, para ayudar a las personas con ingresos moderados a comprar un seguro médico en las bolsas de seguros médicos. La asistencia financiera directa para que la cobertura de salud sea asequible tiene como resultado que las personas sanas tengan más probabilidades de inscribirse en un plan de salud. Este factor es la razón principal por la que los mercados individuales que cumplen con la ACA no se han enfrentado a una espiral de muerte, a pesar de los aumentos significativos de las tasas en 2017 y 2018 (las tasas se estabilizaron principalmente en 2019 en la mayoría de los estados, apenas se movieron para 2020, y se mantuvo bastante estable nuevamente para 2021). Los subsidios a las primas crecen para seguir el ritmo de las primas, lo que significa que la cobertura sigue siendo asequible para las personas que son elegibles para recibir subsidios, independientemente de lo altos que sean los precios minoristas.
Desafortunadamente, actualmente no existe ningún mecanismo para mantener la cobertura asequible para las personas que no son elegibles para los subsidios de primas; las personas sanas de esa población tienen más probabilidades de abandonar su cobertura a medida que aumentan las primas y, aunque la matrícula subvencionada se ha mantenido bastante estable, la matrícula entre las personas que tienen que pagar el precio completo ha disminuido significativamente en los últimos años.
Períodos de inscripción limitados
La ACA también impone restricciones sobre cuándo las personas pueden inscribirse en un plan de salud de mercado individual para que las personas no puedan esperar para comprar un seguro de salud hasta que se enfermen y sepan que incurrirán en gastos de atención médica. Las personas solo pueden inscribirse en un seguro médico durante el período anual de inscripción abierta cada otoño, o durante un período de inscripción especial por tiempo limitado provocado por ciertos eventos de la vida, como perder el seguro médico basado en el trabajo, casarse o mudarse a una nueva área. (y las reglas posteriores han endurecido las regulaciones relacionadas con estos períodos especiales de inscripción, requiriendo prueba del evento calificativo y, en muchos casos, requiriendo que la persona ya tuviera algún tipo de cobertura antes del evento calificativo).
Estas ventanas de inscripción limitadas ya se aplicaban al seguro médico patrocinado por el empleador y a Medicare, pero los planes de mercado individuales estaban disponibles durante todo el año antes de 2014, aunque con suscripción médica en casi todos los estados.
En la mayoría de los casos, la cobertura no se hace efectiva de inmediato
Las regulaciones federales permiten un breve período de espera entre el momento en que alguien se inscribe en un seguro médico y el momento en que comienza la cobertura. La cobertura entra en vigencia el 1 de enero si una persona se inscribe durante el período de inscripción abierta de otoño (que va del 1 de noviembre al 15 de diciembre en la mayoría de los estados). Para aquellos que se inscriben durante un período de inscripción especial, la cobertura entra en vigencia el primero del mes siguiente o el primero del segundo mes siguiente, según las circunstancias (en el caso de un bebé nuevo o un niño adoptado, la cobertura se retrocede al fecha de nacimiento o adopción; todas las demás inscripciones tienen fechas de vigencia prospectivas).
Recargo por tabaco
Aunque la ACA eliminó casi toda la suscripción médica en el mercado individual, permite a las aseguradoras de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños cobrar a los fumadores primas hasta un 50% más altas que a los no fumadores. Sin embargo, algunos estados han restringido o eliminado esta disposición.
Relación de calificación de 3: 1 para solicitantes mayores
Aunque las primas en los mercados individuales y de grupos pequeños no pueden variar según el estado de salud o el género, la ACA permite que las aseguradoras de salud cobren a las personas mayores hasta tres veces más de lo que cobran a los jóvenes. Las personas mayores tienden a tener más gastos médicos que las personas más jóvenes y, por lo tanto, presentan un mayor riesgo para la aseguradora.
Sin embargo, hay algunos estados que no permiten que las aseguradoras cobren a las personas mayores tres veces más que a las personas más jóvenes.
Diferencias de valores actuariales
La ACA estableció niveles uniformes de cobertura basados en el valor actuarial, lo que permite a las aseguradoras cobrar más por los planes de salud con un valor actuarial más alto. En casi todos los casos, los planes de oro cuestan más que los planes de bronce, por lo que los consumidores que desean la cobertura más sólida ofrecida por un plan de oro deben pagar más para obtenerlo (tenga en cuenta que hay algunas rarezas de precios en el mercado individual como resultado de Trump decisión de la administración de dejar de reembolsar a las aseguradoras las reducciones de costos compartidos; como resultado, en muchos estados, los planes de plata pueden ser más costosos que algunos planes de oro).
.jpg)
