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Si ha sido hospitalizado recientemente o está confinado en su hogar, puede beneficiarse de la atención médica domiciliaria. Medicare ofrece cobertura, pero el programa está cambiando. Conozca cómo estos cambios afectan su capacidad para recibir la atención que necesita.
Servicios de salud en el hogar cubiertos
La cobertura de atención médica domiciliaria de Medicare es a tiempo parcial, no a tiempo completo. Si necesita atención las 24 horas del día, espere pagar de su bolsillo.
La atención especializada puede estar cubierta si ocurre menos de siete días a la semana (hasta 28 horas a la semana para la atención de enfermería especializada y / o asistencia médica domiciliaria) o si ocurre menos de ocho horas al día hasta 21 semanas. Es posible que se extienda la duración de la cobertura en circunstancias especiales.
No toda la atención es especializada. Si alguien sin formación médica puede realizarlo, no se considera atención especializada. La atención especializada, para los fines de Medicare, incluye lo siguiente:
- Atención práctica a cargo de asistentes de salud en el hogar
- Inyecciones de medicamentos para la osteoporosis para mujeres.
- Servicios sociales médicos (con excepciones)
- Terapia física
- Terapia ocupacional (con excepciones)
- Atención de enfermería especializada
- Terapia de patología del habla y el lenguaje
No incluye entregas de comida al hogar, cuidado de conserjería (p. Ej., Ayuda para vestirse, alimentarse o ir al baño) ni servicios de ama de casa (p. Ej., Ayuda con la limpieza, la lavandería o las compras).
Excepciones a la regla
Los servicios médicos sociales o la terapia ocupacional por sí solos no son suficientes para calificar para la atención médica domiciliaria por sí mismos. También debe utilizar otro servicio especializado para calificar para la cobertura.
Requisitos de Medicare para el cuidado de la salud en el hogar
Para que Medicare cubra su atención médica domiciliaria, debe demostrar una necesidad médica. Específicamente, debe estar confinado en casa. Eso significa que no puede salir de su hogar sin ayuda, se recomienda que no salga de su hogar debido a su (s) condición (es) médica (s), o es físicamente agotador dejar su hogar.
Esto no significa que no pueda salir de su casa. Medicare no mantendrá la cobertura si abandona su hogar para recibir atención médica, cuidado diurno para adultos o servicios religiosos. Las ausencias breves y poco frecuentes por razones no médicas (por ejemplo, asistir a un evento familiar) tampoco deben contar en su contra.
Un médico o una enfermera especializada debe certificar que está confinado en su hogar. La certificación se basa en una visita en persona que se realiza 90 días antes de comenzar la atención médica domiciliaria o dentro de los 30 días posteriores al inicio de los servicios médicos domiciliarios.
La certificación describe su plan de atención durante un período de 60 días. Las recertificaciones deben ser revisadas y aprobadas por su proveedor de atención médica cada 60 días, pero no requieren visitas personales adicionales.
Una agencia de atención médica domiciliaria certificada por Medicare debe brindar atención o no estará cubierta. Para encontrar una agencia de renombre en su área, Medicare ofrece una base de datos de búsqueda en Home Health Compare.
Gasto en atención médica domiciliaria de Medicare
Se ha estimado que 4,4 millones de adultos mayores con Medicare Original (Parte A y Parte B) están confinados en casa, pero solo el 11% de ellos recibió atención domiciliaria entre 2011 y 2017. En 2018, aproximadamente 6,4 millones de beneficiarios de Medicare fueron hospitalizados, potencialmente necesitados de servicios de salud en el hogar. En total, 3,3 millones de personas necesitaron servicios de salud en el hogar ese año.
Medicare gastó $ 17.9 millones en atención médica domiciliaria en 2018. Según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, estos pagos excedieron los costos de los proveedores para administrar esos servicios. Las agencias de salud en el hogar reportaron ganancias de hasta 17.5% en 2017.
Para disminuir el gasto de Medicare, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare recomendó una reducción del 5% en los pagos a las agencias de atención médica domiciliaria en un 5% para 2020. Se suponía que estas agencias seguirían siendo rentables y que las reducciones en los pagos no los desincentivarían de cuidar de Medicare. beneficiarios.
Modelo de agrupaciones impulsadas por el paciente
El Modelo de agrupaciones dirigidas por pacientes de atención domiciliaria (PDGM), que comenzó el 1 de enero de 2020, también intenta reducir los costos de Medicare. El objetivo es pasar de un modelo de pago por servicio a un modelo basado en el valor para la atención médica domiciliaria. Al enfatizar la calidad sobre el volumen, PDGM considera las siguientes categorías para determinar cuánto pagará Medicare por sus servicios de salud en el hogar:
- Fuente de admisión: Medicare pagará más a las agencias de salud en el hogar si usted estaba en un centro institucionalizado (por ejemplo, un hospital o un hogar de ancianos) antes de comenzar los servicios. La atención en un entorno comunitario puede ofrecer reembolsos más bajos.
- Tiempo: en lugar de intervalos de 60 días, Medicare consideraría la atención brindada en períodos de 30 días etiquetados temprano y tarde. Se espera que la atención temprana sea más aguda y probablemente califique para pagos más altos.
- Agrupación clínica: se le clasificará en uno de 12 grupos que incluyen atención de salud conductual, intervenciones de enfermería complejas, administración / enseñanza / evaluación de medicamentos (MMTA, incluye siete categorías), rehabilitación musculoesquelética, rehabilitación de accidentes cerebrovasculares y cuidado de heridas. Se establecen diferentes tarifas de pago para cada categoría.
- Deterioro funcional: según su capacidad para realizar actividades de la vida diaria (por ejemplo, bañarse, vestirse, arreglarse, trasladarse y caminar), se le clasificaría como de riesgo bajo, medio o alto. Cuanto mayor sea el riesgo, mayor será el pago.
- Ajuste de la comorbilidad: tener afecciones preexistentes podría afectar su progreso clínico. PDGM reconoce esto y aumenta los pagos según la siguiente clasificación: ninguno, bajo (una afección crónica) o alto (dos o más afecciones crónicas).
Pros y contras de PDGM
PDGM espera identificar a las personas con mayor necesidad clínica y aquellas que se beneficiarán de los servicios extendidos. Con la preocupación de que algunas agencias de salud en el hogar hayan facturado por tratamientos innecesarios en el pasado, también apunta a reducir el uso excesivo de la terapia para las personas que no la necesitan o no se benefician de ella.
A pesar de sus buenas intenciones, este modelo podría ser contraproducente si las agencias de salud en el hogar seleccionan a sus clientes, favoreciendo la terapia a corto plazo después de una estadía en el hospital o en un centro de rehabilitación porque les pagará más.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deben monitorear cuidadosamente los resultados para garantizar que todos los beneficiarios de Medicare tengan el acceso adecuado y aún puedan recibir la atención que necesitan.
Una palabra de Verywell
Millones de personas utilizan los servicios de atención médica domiciliaria cada año. Los cambios en la cobertura de Medicare en 2020 cambiaron el enfoque de la cantidad de atención a la calidad de la atención.
El nuevo modelo basado en valores interrumpe la forma en que se reembolsa la atención médica domiciliaria.Aún así, quedan dudas sobre si incentivará financieramente a las agencias de atención médica a domicilio para cambiar los tipos de servicios que ofrece o limitar los servicios para algunos beneficiarios de Medicare. Comuníquese con su proveedor de atención médica si cree que podría beneficiarse de la atención médica domiciliaria.
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