Tipos y propósitos de las exenciones de Medicaid

Medicaid es financiado conjuntamente por los gobiernos federal y estatal, para brindar asistencia a personas y familias con bajos ingresos que carecen de seguro médico y para quienes la atención médica sería de otra manera una carga financiera significativa. Medicaid es administrado por cada estado individual y las reglas de elegibilidad difieren de un estado a otro.

Una exención de Medicaid permite a los estados probar y desarrollar formas en las que ofrece sus propios programas financiados por Medicaid que difieren del programa federal estándar. Estos programas pueden tener requisitos de elegibilidad únicos o los programas pueden operar como organizaciones de atención administrada. Por ejemplo, los programas de Medicaid pueden diseñarse para poblaciones específicas que lo necesiten, como los ancianos o las mujeres embarazadas.

En los Estados Unidos, Medicaid es el servicio social financiado más grande para las necesidades médicas y de atención de la salud de las poblaciones de bajos ingresos. Aunque todos los estados aceptan actualmente algunos fondos de Medicaid y tienen sus propios programas de Medicaid, esos programas varían. Además de poder solicitar exenciones de Medicaid, los estados también pueden "optar por no aceptar" nuevos fondos y requisitos de Medicaid.

Las exenciones también se pueden aplicar al Programa de seguro médico para niños (CHIP), que proporciona fondos federales para igualar los fondos estatales utilizados para cubrir a los niños sin seguro en familias que tienen ingresos bastante bajos pero no lo suficientemente bajos para la elegibilidad de Medicaid (la elegibilidad de CHIP varía considerablemente de de un estado a otro, pero se extiende a hogares con ingresos de al menos el 200% del nivel de pobreza en casi todos los estados; en Nueva York, los niños son elegibles para CHIP con ingresos familiares de hasta 400% del nivel de pobreza).

Exenciones de Medicaid

Las exenciones de Medicaid pueden tener varios nombres. Estos nombres incluyen exenciones 1115 (autorizadas por la Sección 1115 de la Ley del Seguro Social), exenciones 1915 (autorizadas por la Sección 1915 de la Ley del Seguro Social), servicios de exención, programas de exenciones, exenciones de Servicios Basados ​​en el Hogar y la Comunidad (HCBS), así como nombres únicos para estados específicos.

Hay varios tipos de exenciones de Medicaid, aunque están bajo la autoridad de las Secciones 1115 y 1915 de la Ley del Seguro Social:

• Las exenciones de la Sección 1115 permiten proyectos de investigación y demostración diseñados para probar temporalmente opciones de cobertura o elegibilidad ampliadas, así como métodos para financiar y entregar Medicaid. Las exenciones de la Sección 1115 esencialmente permiten programas "piloto" o "de demostración" que se espera que mejoren o promuevan la cobertura y la eficiencia. Con la expansión de Medicaid bajo la Ley de Atención Médica Asequible, las exenciones 1115 se han vuelto cada vez más populares a medida que los estados buscan formas únicas de implementar la expansión de Medicaid y utilizan los fondos federales adicionales que han llegado a los estados para ampliar el acceso a la cobertura. La Kaiser Family Foundation rastrea las exenciones 1115 aprobadas y pendientes y sus propósitos por estado; esta información está disponible públicamente en línea. Para ser aprobada, una propuesta de exención de la Sección 1115 debe ser neutral en cuanto al presupuesto para el gobierno federal (es decir, el gobierno federal no puede gastar más con la exención vigente de lo que gastaría sin ella ). La Kaiser Family Foundation rastrea las exenciones 1115 aprobadas y pendientes y sus propósitos por estado; esta información está disponible públicamente en línea.Desde 2018, la Administración Trump ha aprobado los requisitos laborales de Medicaid para varios estados a través del proceso de exención 1115. Aunque muchos estados tienen aprobación, algunos estados todavía se encuentran en un proceso de apelación legal para este requisito. Antes de 2018, varios estados habían propuesto requisitos laborales de Medicaid, pero el gobierno federal no los había aprobado.
• Las exenciones de la Sección 1915 (b) permiten a los estados desarrollar planes de atención administrada de Medicaid. Las agencias estatales de Medicaid pueden contratar organizaciones de atención administrada (MCO) para ayudar a administrar la calidad, la utilización y los costos, al mismo tiempo que trabajan para mejorar el desempeño del plan y los resultados de los pacientes. Las MCO brindan servicios de atención médica a los beneficiarios de Medicaid y reciben el pago por estos servicios del fondo estatal de Medicaid. A partir de 2017, el 69% de todos los beneficiarios de Medicaid en todo el país estaban inscritos en MCO.
• Las exenciones de la Sección 1915 (c) Servicios basados ​​en el hogar y la comunidad (HCBS) permiten a los beneficiarios recibir beneficios de atención médica a largo plazo en el hogar o en entornos comunitarios fuera de entornos institucionales, como hogares de ancianos. Las tribus nativas americanas pueden contratar a los estados para administrar las exenciones 1915 (c) a través de Indian Health Services. Dentro del ámbito de HCBS, los estados también pueden proponer exenciones 1915 (i), 1915 (j) y 1915 (k), todas ellas que brindan flexibilidad adicional para brindar HCBS a los residentes elegibles.
• Las exenciones combinadas o concurrentes de la Sección 1915 (b) y 1915 (c) permiten que un estado brinde los servicios identificados en la Sección 1915 (c) mediante la contratación de organizaciones de atención administrada definidas en la Sección 1915 (b). Las organizaciones de atención administrada contratadas brindan servicios de atención médica domiciliaria y comunitaria.

Proceso de aprobación de reglas y exenciones

Cada tipo de exención de Medicaid tiene varias reglas que se aplican. Las propuestas de exenciones estatales se evalúan y aprueban / están pendientes (o rechazadas) caso por caso. Las exenciones de la Sección 1115 se aprueban inicialmente por hasta cinco años, con renovaciones de tres años. Las exenciones de la Sección 1915 solían aprobarse por períodos de dos años, pero en algunas circunstancias, también pueden aprobarse por cinco años.

¿Qué es la atención institucional y los servicios basados ​​en el hogar y la comunidad?

Para las personas que requieren atención a largo plazo, como los ancianos, Medicaid ayuda a pagar esta atención en instituciones, como hogares de ancianos. Sin embargo, es posible que esto no siempre sea posible o útil para el beneficiario. Las exenciones de servicios basados ​​en el hogar y la comunidad de la Sección 1915 (c) de Medicaid brindan servicios a quienes no viven en hogares de ancianos. Los beneficiarios pueden, en cambio, residir en sus propios hogares, o pueden vivir con miembros de la familia u otros cuidadores, o en residencias y comunidades de vida asistida o para personas mayores que no sean sus propios hogares u hogares de ancianos.

"Exclusión voluntaria" de Medicaid

Además de las exenciones para crear programas de Medicaid únicos, los estados también pueden optar por "excluirse" de ciertos fondos de Medicaid, pero aún retener los fondos establecidos previamente.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) proporciona fondos para la expansión de Medicaid para familias de bajos ingresos, y los legisladores tenían la intención de hacer que la aceptación de esos fondos fuera obligatoria, y los estados no podrían retener su financiamiento federal existente de Medicaid si no aceptaban la expansión de Medicaid. fondos. Pero la Corte Suprema dictaminó en 2012 que los estados no podían estar obligados a aceptar los nuevos fondos (y, a su vez, cubrir la parte estatal del costo de la expansión de Medicaid). Esta decisión también significa que los estados no perderán sus fondos de Medicaid existentes. si rechaza la financiación de la expansión de Medicaid.

Como resultado, hay 14 estados que no han expandido Medicaid, pero que continúan recibiendo sus fondos federales de Medicaid anteriores a la ACA Estos estados no han tenido que usar una exención para hacer esto; simplemente no han cambiado sus pautas de elegibilidad de Medicaid y no han aceptado los fondos federales que recibirían si expandieran Medicaid.

Sin embargo, varios estados han optado por usar exenciones 1115 para expandir sus programas de Medicaid de una manera que difiere un poco de las pautas de expansión descritas en la ACA. Por ejemplo, Arkansas usa los fondos de expansión de Medicaid para comprar planes privados en el intercambio estatal de seguros de salud para la población de expansión de Medicaid, y el estado obtuvo una exención 1115 para permitir esto. Las primas mensuales para algunos afiliados a la expansión de Medicaid es otra disposición que varios estados han implementado bajo 1115 exenciones.