Imágenes de Lisa Bodvar / Getty
Una tarifa razonable y habitual es la cantidad de dinero que una compañía de seguros de salud en particular (o plan de salud autoasegurado) determina que es el rango de pago normal o aceptable para un servicio o procedimiento médico específico relacionado con la salud. Las tarifas razonables y habituales varían de una aseguradora a otra y de un lugar a otro.
Una aseguradora considerará la tarifa promedio que todos los proveedores de salud en un área determinada están cobrando por un servicio en particular y basará la tarifa razonable y habitual en esa cantidad. En general, la aseguradora no pagará más que la tarifa razonable y habitual por un servicio en particular, independientemente de cuánto facture el proveedor médico.
Imágenes de Lisa Bodvar / Getty
Planes de atención administrada: se aplican tarifas razonables y habituales para la atención fuera de la red
Casi todos los planes de salud en estos días son planes de atención administrada (planes HMO, PPO, EPO o POS). En los planes de atención administrada, siempre que los pacientes permanezcan dentro de la red de proveedores del plan de salud, no necesitan preocuparse por la cantidad que se considera razonable y habitual. En cambio, la compañía de seguros habrá negociado una tarifa con el proveedor. Esta tarifa negociada es similar a una tarifa razonable y habitual, excepto que varía de un proveedor a otro, incluso dentro de la misma área geográfica y para la misma compañía de seguros. Esto se debe a que hay otros factores involucrados en el establecimiento de la tarifa negociada, incluidos aspectos como el volumen de negocios que se espera que la compañía de seguros envíe al proveedor y el historial de resultados exitosos del proveedor.
Cuando un paciente en un plan de atención administrada recibe tratamiento de un proveedor médico dentro de la red, la cantidad que el paciente debe pagar se basa en la tarifa negociada y está limitada por la cantidad del deducible, copago, coseguro o pago fuera de la red. bolsillo máximo.
Pero si el plan del paciente cubre la atención fuera de la red (generalmente solo planes POS y PPO), la tarifa razonable y habitual entrará en juego cuando el paciente salga de la red. Esto se debe a que el proveedor fuera de la red no ha firmado ningún contrato con la compañía de seguros, por lo que no hay una tarifa negociada.
Algunos ejemplos ayudan a mostrar cómo funciona esto
Dinesh tiene un plan de salud con deducible alto (HDHP) con un deducible de $ 5,000, un desembolso máximo de $ 7,000 (el máximo permitido para un HDHP en 2021) y una red PPO. Su plan de salud solo pagará la atención preventiva antes del deducible. Acude a un médico de la red que cobra $ 300 por la atención que recibe Dinesh. Pero la aseguradora de salud de Dinesh y su médico ya establecieron un precio negociado de 220 dólares por ese servicio. Entonces, el médico cancela los otros $ 80 y Dinesh tiene que pagar $ 220, que contarán para su deducible.
Ahora digamos que Dinesh tiene un gran reclamo más adelante en el año y cumple con su deducible completo. En este punto, su plan de salud comienza a pagar el 80% de sus costos dentro de la red y el 60% de sus costos fuera de la red (tenga en cuenta que solo sus costos de bolsillo dentro de la red contarán para los $ 2,000 adicionales que tiene que pagar para alcanzar su máximo de gastos de bolsillo de $ 7,000; es probable que el plan tenga un límite de gastos de bolsillo más alto, o posiblemente ningún límite en absoluto, para los cargos incurridos fuera de la red).
Luego, decide ver a un médico que no está en la red de su plan de salud. Su aseguradora pagará el 60%, pero eso no significa que pagará el 60% de lo que cobre el médico fuera de la red. En cambio, pagarán el 60% de la cantidad razonable y habitual.
Entonces, si el médico cobra $ 500 pero la aseguradora de Dinesh determina que la cantidad razonable y habitual es de solo $ 350, su plan de salud pagará $ 210, que es el 60% de $ 350. Pero el médico aún espera recibir los $ 500 completos, ya que no ha firmado un contrato acordando un precio más bajo. Entonces, después de que la aseguradora de Dinesh paga $ 210, el médico puede facturar a Dinesh los otros $ 290. A diferencia del médico de la red, que tiene que cancelar el monto del cargo por encima de la tarifa negociada de la red, un proveedor fuera de la red no tiene la obligación de cancelar ningún monto por encima del monto razonable y habitual.
[Tenga en cuenta que algunos estados han implementado reglas para proteger a los consumidores de lo que se considera una facturación de saldo "sorpresa", que ocurre en situaciones de emergencia o cuando un paciente va a un hospital dentro de la red pero luego recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red mientras está en la instalación dentro de la red. Y una nueva ley federal entrará en vigencia en 2022, que prohíbe la facturación de saldo sorpresa en todo el país, con la excepción de los cargos de ambulancia terrestre.
Planes de indemnización: se aplican tarifas razonables y habituales, pero muy pocas personas tienen estos planes
Según el análisis de 2020 de la Kaiser Family Foundation de los planes de salud patrocinados por el empleador, solo el 1% de los empleados cubiertos tienen planes de indemnización tradicionales; en cambio, casi todos tienen cobertura de atención administrada (esto ha cambiado en las últimas décadas; el seguro de indemnización ha disminuido en desgracia, ya que las aseguradoras de salud recurren a la atención administrada en un esfuerzo por reducir los costos y mejorar los resultados de los pacientes).
Pero los planes de indemnización tradicionales funcionan de manera diferente. No tienen redes de proveedores, por lo que tampoco hay precios de red negociados. Los afiliados pueden ver al médico que elijan y, una vez que el paciente paga el deducible, el plan de indemnización generalmente paga un cierto porcentaje de los costos.Pero el plan de indemnización paga un porcentaje del costo razonable y habitual, en lugar de un porcentaje de la cantidad que factura el proveedor médico.. Puede pensar que esto es similar al escenario fuera de la red descrito anteriormente, ya que todos los médicos están fuera de la red con un plan de indemnización.
Al igual que con los proveedores fuera de la red cuando los pacientes tienen planes de atención administrada, un paciente con cobertura de indemnización es responsable de los cargos del médico por encima de la cantidad que paga la compañía de seguros. El proveedor médico no tiene la obligación de aceptar los honorarios razonables y habituales como pago total y puede enviar al paciente una factura por lo que quede después de que el plan de indemnización pague su parte. Los pacientes pueden negociar directamente con el proveedor médico en esta circunstancia; algunos reducirán la factura total si el paciente paga en efectivo, por ejemplo, o aceptarán establecer una jugada de pago.
Procedimientos dentales
Los planes de indemnización son más comunes para los seguros dentales que para los seguros de salud, pero la mayoría de las aseguradoras dentales ahora utilizan redes de atención administrada, y los planes de indemnización constituyen una pequeña parte del total.
Al igual que con un plan de salud de indemnización o atención fuera de la red en un plan de salud PPO o POS, la cobertura de indemnización dental opera con base en tarifas razonables y habituales. Por lo general, el plan tendrá un deducible y luego pagará un porcentaje de la tarifa razonable y habitual por un servicio dental en particular. El paciente será responsable de pagar el resto de los honorarios del dentista.
Cuando se utilizan tarifas razonables y habituales, es posible que deba solicitar un reembolso a su aseguradora
Cuando su plan de salud utiliza tarifas razonables y habituales (a diferencia de una tarifa negociada en la red), significa que no existe un acuerdo de red entre su plan de salud y el proveedor médico que está utilizando. Esto se debe a que se va fuera de la red de su plan o porque tiene un plan de indemnización. Tenga en cuenta que si tiene un plan de salud que no cubre la atención fuera de la red en absoluto, que es generalmente el caso de las HMO y EPO, tendrá que pagar la factura completa si sale de la red. de la red; Las tarifas razonables y habituales no serán parte de la ecuación, ya que su aseguradora no pagará nada (con la excepción de la atención de emergencia y los escenarios de facturación de saldo sorpresa descritos anteriormente, según las reglas estatales o federales diseñadas para proteger a los consumidores en estas circunstancias).
Cuando el proveedor médico no tiene un acuerdo con su aseguradora, es posible que no esté dispuesto a enviar la factura a su aseguradora. En cambio, pueden esperar que usted les pague en su totalidad (tenga en cuenta que esto será lo que cobren, no la tarifa razonable y habitual) y luego buscar el reembolso de su compañía de seguros.
Si recibe atención médica con un proveedor que no tiene un acuerdo contractual con su compañía de seguros, asegúrese de comprender de antemano cómo funcionará la facturación. Si va a tener que pagar la factura completa y luego buscar un reembolso parcial de su aseguradora, el médico puede permitirle pagar una parte por adelantado y luego esperar para pagar el resto hasta que reciba el reembolso de su aseguradora. Pero nuevamente, esto es algo que querrá resolver con anticipación para que usted y sus proveedores médicos estén en la misma página.
También conocido como
Una tarifa razonable y habitual también se conoce comúnmente como tarifa habitual, tarifa razonable y tarifa habitual.
-is-used.jpg)
-diagnosed.jpg)
