La cantidad de dinero que se pierde cada año a causa del fraude a Medicare es asombrosa. Tampoco se trata solo de médicos fraudalentos. Propietarios de clínicas, sistemas hospitalarios, compañías de seguros, laboratorios, enfermeras, farmacéuticos, personas con Medicare, cualquiera puede cometer fraude.
Aún más cometen despilfarro y abuso. La diferencia es que el fraude implica un esquema intencional, mientras que el desperdicio y el abuso, aunque no intencional, resultan en costos innecesarios para nuestro sistema de atención médica.
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Casos conocidos de fraude de Medicare
Mire estos casos de 2020 y 2019. Desafortunadamente, seguramente le seguirán más.
- En enero de 2020, un médico de Filadelfia fue sentenciado a 12 años de prisión y se le cobraron $ 100,000 en multas después de distribuir oxicodona que no estaba destinada a fines médicos.
- En noviembre de 2019, un médico de Nueva Jersey fue declarado culpable por aceptar sobornos y comisiones ilícitas de una compañía farmacéutica a cambio de recetar ilegalmente el medicamento Fentanilo, lo que resultó en que Medicare pagara más de $ 847,000 por recetas que eran médicamente innecesarias.
- En octubre de 2019, un médico de California fue declarado culpable por su papel en un plan de $ 12 millones para proporcionar procedimientos médicamente innecesarios a los beneficiarios de Medicare, actualizar las reclamaciones enviadas a Medicare (para que sean más caras) y volver a empaquetar catéteres de un solo uso para su reutilización en pacientes.
- En septiembre de 2019 en California, se presentaron cargos contra un total de 26 personas, de las cuales 14 eran médicos o profesionales médicos, por su presunta participación en esquemas de fraude a Medicare y Medicaid, lo que resultó en un total de $ 257 millones.
Por qué el fraude de Medicare es un problema
Hay fondos limitados de Medicare disponibles. De hecho, se espera que el gasto de Medicare aumente del 15% (en 2018) al 18% del gasto federal total para el 2029. Por lo tanto, Estados Unidos no puede permitirse perder dinero por fraude, despilfarro y abuso.
Es por eso que el gobierno federal cuenta con una legislación para castigar a quienes explotan el sistema de salud y recuperar los fondos perdidos. Estas son las leyes, cómo funcionan y sus sanciones. Tenga en cuenta que las multas están sujetas a inflación.
Estatuto antisoborno (AKS)
Promulgada en virtud de las Enmiendas al Seguro Social de 1972, el Estatuto Antisoborno (42 USC § 1320a-7b (b)) prohíbe el intercambio (u oferta de intercambio) de cualquier cosa de valor (por ejemplo, sobornos, comisiones ilegales, reembolsos) por referencias de servicios que son pagados por un programa federal de atención médica.
Ejemplo
Una empresa de dispositivos cardíacos puede ofrecerle a un cardiólogo una comisión para realizar más cirugías con sus dispositivos.
Las penas
Las sanciones penales pueden incluir multas y encarcelamiento. Las sanciones civiles pueden ser de hasta tres veces el valor de las comisiones ilícitas más hasta $ 100,000 por comisiones ilegales. Los infractores de AKS también serán excluidos de participar en programas federales de atención médica durante al menos cinco años.
Ley de Sanciones Civiles Monetarias (CMP)
La Ley de Sanciones Monetarias Civiles (42 U.S.C.§ 1320a-7a) impone sanciones civiles por infracciones del Estatuto Antisoborno (AKS). Además de abordar los sobornos, las enmiendas a la ley de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio penalizan específicamente a los infractores por organizar servicios con entidades excluidas de los programas de atención médica federales, hacer declaraciones fraudulentas en solicitudes o contratos con programas de atención médica federales, generar reclamos falsos, no informar pagos en exceso y no brindar al gobierno acceso oportuno a los registros.
Ejemplo
Medicare solicita una auditoría de la historia clínica para una fecha específica, pero el consultorio del médico no hace que los registros médicos estén disponibles a tiempo.
Las penas
Dependiendo de la infracción, los infractores también están sujetos a pagar daños hasta tres veces la cantidad reclamada indebidamente.
Ley de Reclamaciones Falsas (FCA)
La Ley de Reclamaciones Falsas, también conocida como Ley de Lincoln, surgió por primera vez durante la Guerra Civil cuando existía la preocupación por los esquemas fraudulentos para vender suministros al Ejército de la Unión. Es una ley que prohíbe a cualquier persona presentar, a sabiendas, reclamaciones falsas o fraudulentas al gobierno federal (Medicare o Medicaid) para su pago.
Ejemplo
Un dermatólogo envía una factura por una biopsia de piel que nunca realizó.
Las penas
Las sanciones civiles (31 U.S.C.§ § 3729-3733) incluyen multas más tres veces los daños que el gobierno federal sufrió debido a la reclamación falsa. Las sanciones penales (18 U.S.C.§ 287) incluyen encarcelamiento y multas penales de hasta $ 500,000 por cada reclamación.
Estatuto de fraude de atención médica penal
El Estatuto Penal sobre Fraude en la Atención Médica (18 USC § 1347) es una disposición de la Ley del Seguro Social que convierte en delito ejecutar intencionalmente (o intentar ejecutar) un plan para defraudar un programa de beneficios de atención médica o utilizar declaraciones falsas para obtener fondos. de un programa federal de atención médica.
Ejemplo
Un farmacéutico no dispensa la cantidad adecuada de píldoras opioides a un paciente. En cambio, desvía las pastillas para su venta directa a otros clientes.
Las penas
Las sanciones penales pueden incluir multas además del encarcelamiento.
Estatuto Stark (Ley de autorreferencia al médico)
El Estatuto Stark (42 U.S.C.§ 1395nn) prohíbe a un médico hacer derivaciones para servicios de salud a una entidad cuando el médico (o un miembro de su familia) tiene un interés de propiedad / inversión o un acuerdo de compensación.
Ejemplo
Un médico puede derivar a los pacientes con EPOC a una empresa de suministro de oxígeno que sea propiedad de su esposa.
Las penas
Las sanciones pueden incluir multas y la exclusión de los programas federales de atención médica.
Una palabra de Verywell
Cada año se facturan miles de millones de dólares a través de Medicare y Medicaid. Ya sea que se cometa un fraude intencionalmente o que el desperdicio y el abuso ocurran inadvertidamente, existen leyes vigentes para proteger contra esas pérdidas financieras y para sancionar a quienes toman dinero del gobierno de manera indebida.
Lo que necesitamos es la aplicación de esas leyes. El futuro del Fondo Fiduciario de Medicare depende de ello.
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