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El término "plan de salud con deducible alto" probablemente suene bastante claro. Pero en realidad es un término oficial que define el IRS; no se refiere solo a cualquier plan de salud con un deducible alto.Los planes de salud con deducibles altos, a menudo denominados HDHP, deben seguir tres reglas:
- El deducible tiene que ser al menos una cierta cantidad, establecida cada año por el IRS. Para 2021, el deducible mínimo es $ 1,400 para una persona soltera y $ 2,800 para una familia, los cuales no han cambiado desde 2020 (la cobertura familiar HDHP solo significa que el plan cubre al menos a otro miembro de la familia además de el asegurado principal.)
- El desembolso máximo no puede exceder una cierta cantidad, establecida cada año por el IRS. Para 2021, el desembolso máximo en un HDHP es de $ 7,000 para una sola persona y $ 14,000 para una familia. Estos montos son más altos que los límites respectivos de $ 6,900 y $ 13,800 que se aplicaron en 2020, pero bastante más bajos. que los límites máximos generales de desembolso personal que se aplican a los planes que no son HDHP.
- El plan no puede pagar ningún servicio no preventivo antes de que se alcance el deducible mínimo. Esto significa que las visitas al consultorio no preventivas y las recetas deben ser pagadas en su totalidad por el paciente (pero a la tarifa negociada por el plan de salud, que generalmente es más baja que la cantidad que factura el proveedor médico). Por lo tanto, un plan con copagos pre-deducibles para servicios no preventivos no es un HDHP, incluso si cumple con los requisitos de deducible y desembolso máximo (esto se debe a que los copagos implican que el paciente paga una cantidad fija, por ejemplo, $ 25 o $ 50) y luego la aseguradora paga el resto factura; esto no está permitido para atención no preventiva en un HDHP hasta que el miembro haya alcanzado el deducible mínimo). Pero el IRS ha ampliado la lista de servicios que pueden considerarse atención preventiva bajo un HDHP, y también está permitiendo que los planes brinden beneficios pre-deducibles para las pruebas y el tratamiento de COVID mientras mantienen su estado de HDHP.
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Un plan de salud con deducible alto no es lo mismo que un plan de salud catastrófico. "Catastrófico" es un término que se utilizó en el pasado para describir cualquier plan de salud con altos costos de bolsillo, pero la ACA creó una definición específica para él. Los planes de salud catastróficos solo están disponibles para personas menores de 30 años y para personas que tienen exenciones por dificultades del mandato individual de la ACA. Y los planes catastróficos nunca pueden ser HDHP porque cubren tres visitas al consultorio no preventivas antes del deducible y sin exposición de bolsillo superior a los límites impuestos para los HDHP.
Necesita un HDHP para contribuir a una HSA
Si desea poder contribuir a una cuenta de ahorros para la salud (HSA), debe tener cobertura bajo un HDHP y, nuevamente, eso no significa solo cualquier plan con un deducible alto. Esto puede ser un punto de confusión, ya que las personas a veces asumen que pueden contribuir a una HSA siempre que su plan de salud tenga un deducible alto, pero debe ser un HDHP real que siga las reglas del IRS para ese tipo de plan.
Además de tener cobertura HDHP, tampoco puede tener ningún otro plan de salud adicional, con excepciones limitadas para la cobertura complementaria, y no puede ser declarado dependiente en la declaración de impuestos de otra persona. Si cumple con estas reglas, se le considera elegible para una HSA, lo que significa que puede hacer contribuciones a una HSA (u otra persona, incluido un empleador, puede hacer contribuciones a su HSA en su nombre).
Existe una regla especial que permite a una persona hacer la contribución anual máxima a una HSA si se inscribe en un HDHP a mitad de año (incluso si es tan tarde como el 1 de diciembre), pero luego debe permanecer cubierta por un HDHP durante todo el período siguiente. De lo contrario, no se pueden realizar contribuciones a la HSA por ningún mes en el que no sea elegible para una HSA. Entonces, por ejemplo, si cumple 65 años y se inscribe en Medicare, debe dejar de contribuir a su HSA, incluso si continúa trabajando y aún está inscrito en el HDHP de su empleador.
Los deducibles en no HDHP se han incrementado rápidamente
Como los deducibles en todos los planes de salud han aumentado con los años, los deducibles mínimos para los HDHP ya no son tan "altos" en relación con los deducibles de los que no son HDHP.
Las HSA y las reglas para HDHP se crearon bajo la Ley de Mejora y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare en 2003 y estuvieron disponibles para los consumidores en 2004. En ese momento, el deducible mínimo de HDHP era $ 1,000 para una sola persona y $ 2,000 para cobertura familiar. Desde entonces, el deducible mínimo de HDHP ha aumentado en un 40%, a $ 1,400 y $ 2,800, respectivamente, para 2021 (sin cambios desde 2020, pero más alto que en años anteriores).
Pero cuando miramos los deducibles en general, han aumentado de manera mucho más significativa. En 2006, el deducible promedio en un plan patrocinado por el empleador era de solo $ 303. Para 2019, había crecido casi un 450%, a $ 1,655, aunque disminuyó ligeramente, a $ 1,644, en 2020.
Por lo tanto, los deducibles promedio en todos los tipos de planes patrocinados por el empleador han aumentado mucho más rápido que los deducibles mínimos para los HDHP, llegando a un punto en el que el deducible promedio en un plan patrocinado por el empleador (incluidos los planes que no son HDHP) ahora es más alto que el mínimo. deducible permitido para un HDHP ($ 1,644 versus $ 1,400).
Y en el mercado individual, para las personas que compran su propio seguro médico, los deducibles promedio son aún más altos: para las personas que compran su propia cobertura fuera del intercambio, los deducibles promedio superan los $ 4,000 para una sola persona. Reducciones de costos compartidos (CSR ) dan como resultado deducibles más bajos para aproximadamente la mitad de las personas que compran sus planes en el intercambio, pero los deducibles promedio en el intercambio son sustanciales para las personas que no son elegibles para CSR.
En la mayoría de los casos, tanto para los planes patrocinados por el empleador como para los planes de mercado individuales, los HDHP tienden a tener deducibles más altos que los mínimos permitidos por el IRS. pero está claro que los deducibles promedio en todos los planes están ahora dentro del rango de "deducible alto" cuando se trata de los requisitos específicos de HDHP.
Entonces, si bien el concepto de un deducible alto puede parecer aterrador, vale la pena considerar estos planes si tiene uno como opción, especialmente si tiene los medios para contribuir a una HSA y aprovechar las ventajas fiscales que conlleva. Es posible que el deducible no sea tan alto como espera y, como analizaremos en un momento, el desembolso máximo en un HDHP podría ser más bajo que el desembolso máximo en los otros planes disponibles para usted.
Menores gastos de bolsillo máximos con HDHP
Cuando los HDHP debutaron en 2004, el IRS limitó su exposición máxima de desembolso personal a $ 5,000 para una sola persona y $ 10,000 para una familia. Estos límites están indexados por inflación cada año. En el transcurso de 17 años, han aumentado en un 40%, a $ 7,000 y $ 14,000, respectivamente, a partir de 2021.
En 2004, no existían límites sobre qué tan altos podían ser los gastos máximos de bolsillo en otros tipos de cobertura de salud; los HDHP eran únicos en términos de tener un límite establecido a nivel federal sobre el monto de los gastos de bolsillo de un afiliado la exposición podría ser. Y aunque los planes patrocinados por el empleador a menudo tenían una cobertura bastante generosa con costos de bolsillo limitados, no era raro ver límites de desembolso personal de cinco cifras en el mercado individual para las personas que compraban su propio seguro médico.
Pero a partir de 2014, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio implementó límites en los costos de desembolso personal dentro de la red para todos los planes que no tenían abuela o derechos adquiridos. Estos límites se indexan anualmente, por lo que los desembolsos máximos permitidos bajo la ACA han aumentado cada año.
Pero la fórmula que se usa para indexar el límite general de los máximos de desembolso personal no es la misma que la fórmula que se usa para indexar el límite de los máximos de desembolso personal para los HDHP. En 2014, los dos límites eran los mismos. El límite máximo de desembolso personal que se aplicaba a los HDHP ese año era de $ 6,350 para una sola persona y $ 12,700 para una familia, y esos mismos límites se aplicaban también a los que no eran HDHP.
Pero de 2014 a 2021, el límite general de los costos de bolsillo para los que no son HDHP aumentó en casi un 35% a $ 8.550 para una sola persona y $ 17.100 para una familia. En ese mismo período, el límite de Los máximos de bolsillo para los HDHP se han incrementado solo en un 10%, a $ 7,000 para una sola persona y $ 14,000 para una familia.
Como resultado, las personas que compran seguros de salud en el mercado individual tenderán a ver al menos algunos no HDHP que tienen deducibles y gastos máximos de bolsillo más altos, y primas más bajas, que los HDHP disponibles. Y las personas que se inscriben en un plan de salud de un empleador pueden encontrar que la exposición máxima de desembolso personal en la opción HDHP (si hay una disponible) podría ser menor que la exposición máxima de desembolso personal en el plan más tradicional opciones.
Esto puede ser contrario a la intuición, ya que tendemos a pensar en los HDHP como la opción de bajo costo y deducible alto. Pero la dinámica de las reglas para los límites de desembolso personal ha hecho que los HDHP ya no sean los planes de menor precio en la mayoría de las áreas. Y aunque los HDHP tienden a ser los planes de menor costo ofrecidos por los empleadores, no es raro ver costos totales de bolsillo más altos en las opciones que no son HDHP (junto con la cobertura pre-deducible para atención no preventiva; hay siempre una compensación).
Servicios y atención previa al deducible de HDHP
Según los términos de la ACA y las regulaciones federales subsiguientes, todos los planes de salud sin derechos adquiridos deben cubrir por completo una lista específica de atención preventiva sin costo compartido para el asegurado. Eso significa que la atención preventiva debe estar cubierta antes del deducible. y no se pueden cobrar copagos ni coseguros.
Pero anteriormente, a los HDHP no se les permitía pagar la atención médica de los miembros hasta que se alcanzaba el deducible mínimo (es decir, al menos $ 1,400 en 2021). Entonces, en 2013, el IRS emitió una guía regulatoria para aclarar que un plan de salud podría cumplir con las reglas de atención preventiva de la ACA y seguir siendo un HDHP. Como resultado, los HDHP cubren la atención preventiva de la misma manera que otros planes de salud: deducible, y sin que el miembro tenga que pagar nada por el servicio (si se prestan servicios distintos de la atención preventiva recomendada, el miembro tendrá que pagar el costo total, a la tarifa negociada de la red, si aún no ha cumplido con el deducible).
La regla del IRS que permite que los HDHP brinden cobertura pre-deducible solo se aplica a la atención preventiva que exige el gobierno federal (aunque, como se describe a continuación, estas reglas se relajaron un poco a partir de 2019 y nuevamente en 2020 para abordar la pandemia de COVID) . Eso puede causar un conflicto de reglas cuando los estados van más allá de lo que requiere el gobierno federal.
Por ejemplo, las reglas federales definen todos los tipos de anticoncepción femenina (incluida la ligadura de trompas) como atención preventiva, por lo que están cubiertos por completo en los planes de salud sin derechos adquiridos. Pero las reglas federales no requieren que las aseguradoras cubran las vasectomías para los hombres. Y cuando algunos estados comenzaron a exigir una cobertura pre-deducible de la anticoncepción masculina, parecía que sus residentes ya no podrían contribuir a las HSA, ya que su salud los planes ya no se considerarían HDHP si cumplieran con las reglas estatales. Para abordar esto, el IRS emitió un alivio de transición a principios de 2018, lo que permitió a los HDHP proporcionar cobertura previa al deducible para la anticoncepción masculina hasta fines de 2019, sin perder el estado de HDHP. Eso les dio a los estados tiempo para revisar sus leyes y proporcionar exenciones. para los HDHP, de modo que no se les exija que brinden ningún tipo de atención, aparte de los servicios preventivos requeridos por el gobierno federal, antes de alcanzar el deducible mínimo.
Si observa la legislación estatal con respecto a los mandatos de seguros, a menudo verá reglas especiales para los HDHP. Por ejemplo, una ley que se promulgó en Nueva Jersey en 2020 requiere que los planes de salud limiten los costos de desembolso personal de medicamentos de un afiliado a no más de $ 150 / mes a partir de 2021 ($ 250 / mes en el caso de planes bronce o catastróficos) Pero el proyecto de ley tiene una excepción para los HDHP, señalando que pueden seguir exigiendo que el miembro pague el costo total de las recetas hasta que se cumpla con el deducible mínimo establecido por el gobierno federal. Si esa excepción no se hubiera incluido en la regla, todos los HDHP regulados por el estado (es decir, la cobertura que no está autoasegurada) en Nueva Jersey habrían perdido su estado de HDHP según los términos de esta nueva ley, porque habrían tenido que hacerlo. comenzar a cubrir una parte de los costos médicos de sus miembros antes del deducible si el miembro necesita un medicamento costoso.
Aunque las reglas para la cobertura pre-deducible bajo HDHP son bastante estrictas, el IRS ha mostrado flexibilidad en este tema. Además del alivio de transición para la cobertura de anticonceptivos masculinos, la agencia también emitió nuevas reglas en 2019 que amplían la lista de servicios que pueden cubrirse como atención preventiva bajo un HDHP.
Bajo la nueva guía, un HDHP puede proporcionar cobertura pre-deducible para varios tratamientos específicos cuando los pacientes tienen ciertas condiciones específicas:
- Los inhibidores de la ECA y / o los bloqueadores beta pueden estar cubiertos para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad de las arterias coronarias.
- Las estatinas y las pruebas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pueden estar cubiertas para pacientes con enfermedades cardíacas.
- Los monitores de presión arterial pueden estar cubiertos para pacientes con hipertensión.
- Los inhibidores de la ECA, los agentes hipoglucemiantes (incluida la insulina), las pruebas de detección de retinopatía, los glucómetros, las pruebas de hemoglobina A1c y las estatinas pueden estar cubiertos para pacientes con diabetes.
- Se pueden cubrir inhaladores y medidores de flujo máximo para pacientes con asma
- La terapia antirresortiva se puede cubrir para pacientes con osteoporosis u osteopenia.
- La prueba del índice internacional normalizado (INR) puede estar cubierta para pacientes con enfermedad hepática o trastornos hemorrágicos.
- Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden estar cubiertos para pacientes con depresión.
Para ser claros, los HDHP no sonrequeridopara cubrir cualquiera de estos servicios antes del deducible, ya que no forman parte del mandato de atención preventiva de la ACA. Por lo tanto, los HDHP, así como los que no son HDHP, aún pueden tener diseños de planes que imponen costos compartidos, incluidos deducibles, copagos y coseguro. Pero la nueva guía del IRS brinda a las aseguradoras del HDHP cierta flexibilidad en términos de poder brindar cobertura previa al deducible para algunos servicios que pueden ayudar a mantener bajo control las afecciones crónicas de los miembros y ayudarlos a mantenerse más saludables a largo plazo.
El IRS también publicó una guía en 2020 que permite a los HDHP cubrir las pruebas de COVID-19 sin costo compartido, así como el tratamiento para COVID-19. El gobierno federal y muchos gobiernos estatales exigen que prácticamente todos los planes de seguro médico paguen costo de la prueba de COVID sin que el miembro deba pagar copagos, deducibles o coseguro. Pero no existe ningún requisito federal (y muy pocos requisitos estatales) para que los planes de salud paguen por completo el costo del tratamiento COVID. Algunas aseguradoras han acordado voluntariamente hacerlo, y si estos planes son HDHP, las pautas del IRS les permiten mantener su estado de HDHP al mismo tiempo que pagan el pre-deducible del tratamiento COVID.
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