¿Quiere recibir atención de un médico, clínica u hospital fuera de la red? Es posible que pague mucho más de lo que pagaría si permaneciera dentro de la red. De hecho, con las HMO y EPO, es posible que su seguro médico no pague nada por la atención fuera de la red. Incluso si su seguro médico es un plan PPO o POS que contribuye a su atención fuera de la red, su parte de la factura será mucho mayor de lo que está acostumbrado a pagar por la atención dentro de la red.
Tetra Images / Getty ImagesSin embargo, en determinadas circunstancias, su plan de salud pagará la atención fuera de la red a la misma tarifa que paga por la atención dentro de la red, lo que le permitirá ahorrar mucho dinero. Solo tienes que saber cuándo y cómo preguntar.
Cuándo pagará su plan de salud las tarifas dentro de la red por la atención fuera de la red
El seguro médico está regulado por las leyes estatales. Cada estado se diferencia de sus vecinos, por lo que las siguientes son pautas generales que se aplican a la mayor parte del país. Sin embargo, si las leyes de su estado varían, su plan de salud puede seguir reglas ligeramente diferentes.
Los planes de salud pueden considerar pagar la atención que recibe fuera de la red como si la hubiera recibido de un proveedor de la red en las siguientes circunstancias:
Situaciones de emergencia
Fue una emergencia y fue a la sala de emergencias más cercana capaz de tratar su afección. Según la Ley de Atención Médica Asequible, que se aplica en todo el país, las aseguradoras deben cubrir la atención de emergencia fuera de la red como si fuera atención dentro de la red, lo que significa que su deducible y coseguro no pueden ser más altos que los montos regulares dentro de la red. Sin embargo, es importante comprender que la sala de emergencias fuera de la red no tiene un contrato con su aseguradora y no está obligada a aceptar su pago como pago total. Si la aseguradora paga menos que las facturas de la sala de emergencias fuera de la red, la sala de emergencias puede enviarle una factura de saldo por la diferencia, además de los montos de deducible y coseguro que usted paga. Es probable que su plan de salud se oponga a una “emergencia” como un dolor de oído, una tos persistente o un solo episodio de vómitos. Pero su plan debe cubrir la atención de emergencia fuera de la red para situaciones como presuntos ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares o lesiones que pongan en peligro la vida o las extremidades.
No hay proveedores dentro de la red disponibles
No hay proveedores dentro de la red donde se encuentra. Esto puede significar que está fuera de la ciudad cuando se enferma y descubre que la red de su plan de salud no cubre la ciudad que está visitando. También podría significar que se encuentra dentro del territorio habitual de su plan de salud, pero la red de su plan de salud no incluye el tipo de especialista que necesita, o el único especialista dentro de la red está a 200 millas de distancia. En ambos casos, será más probable que su plan de salud cubra la atención fuera de la red a una tarifa dentro de la red si se comunica con el plan de salud antes de recibir la atención y le explica la situación (en situaciones que no son de emergencia, esto siempre debe sea su enfoque).
Su proveedor cambia de estado en medio de un tratamiento complejo
Usted se encuentra en medio de un ciclo de tratamiento complejo (piense en quimioterapia o trasplante de órganos) cuando su proveedor repentinamente pasa de estar dentro de la red a fuera de la red. Esto puede suceder porque su proveedor se retiró o decidió abandonar la red. También podría suceder porque cambió la cobertura de su seguro médico. Por ejemplo, tal vez tenga una cobertura basada en el trabajo y su empleador ya no le ofreció el plan que tenía durante años, por lo que se vio obligado a cambiar a un nuevo plan. En algunos casos, su plan de salud actual le permitirá completar su ciclo de tratamiento con el proveedor fuera de la red mientras cubre esa atención a la tarifa dentro de la red. Esto generalmente se conoce como "transición de la atención" o "continuidad de la atención". Deberá discutir esto con su aseguradora poco después de inscribirse en el plan, y si se aprueba el período de transición, será por un período temporal; una asignación de transición de atención no le brindará una cobertura indefinida dentro de la red. para un proveedor fuera de la red. A continuación, se muestran ejemplos de cómo funciona esto con Cigna y UnitedHealthcare.
Desastre natural
Un desastre natural hace que sea casi imposible que reciba atención dentro de la red. Si su área acaba de sufrir una inundación, un huracán, un terremoto o un incendio forestal que afectó gravemente las instalaciones dentro de la red en su área, su plan de salud puede estar dispuesto a cubrir su atención fuera de la red a las tarifas dentro de la red porque el -Las instalaciones de la red no pueden cuidarlo.
Cómo conseguir que su plan de salud cubra la atención fuera de la red a tarifas dentro de la red
Primero, debe pedirle a su plan de salud que haga esto; el plan de salud no se ofrecerá simplemente como voluntario. Con la posible excepción de la atención de emergencia, la mayoría de los planes de salud no estarán realmente entusiasmados con la cobertura de la atención fuera de la red con tarifas dentro de la red. Significa que el plan de salud pagará más por su atención o tendrá que gastar el tiempo y la energía de un empleado para negociar tarifas con descuento para su tratamiento con un proveedor fuera de la red. Sin embargo, esto no significa que el plan de salud no pagará tarifas dentro de la red. Solo tendrá que presentar un argumento convincente sobre por qué necesita la atención fuera de la red y por qué no funcionará el uso de un proveedor dentro de la red.
Tendrá más posibilidades de éxito si planifica con anticipación. Si se trata de atención que no es de emergencia, comuníquese con su plan de salud con esta solicitud mucho antes de planificar la atención fuera de la red. Este proceso puede tardar semanas. Haga su tarea para que pueda reforzar su argumento con hechos, no solo opiniones. Consiga la ayuda de su médico de atención primaria dentro de la red para escribir una carta a su plan de salud o hablar con el director médico de su plan de salud sobre por qué su solicitud debe ser atendida. El dinero habla, así que si puede mostrar cómo el uso de un proveedor fuera de la red podría ahorrarle dinero a su compañía de seguros de salud a largo plazo, eso ayudará a su causa.
Cuando interactúe con su plan de salud, mantenga una conducta cortés y profesional. Sea firme, pero no descortés. Si tiene una conversación telefónica, obtenga el nombre y el cargo de la persona con la que está hablando. Escribe todo. Después de las conversaciones telefónicas, considere escribir una carta o correo electrónico que resuma la conversación telefónica y enviársela a la persona con la que habló, oa su supervisor, como recordatorio de los detalles de la conversación. Obtenga cualquier acuerdo por escrito.
Al negociar la cobertura fuera de la red a las tarifas dentro de la red, hay al menos dos cosas que negociar: el costo compartido y la tarifa razonable y habitual.
- Negociaciones de costos compartidos: cuando recibe atención fuera de la red a través de un plan PPO o POS, es posible que tenga un deducible más alto para la atención fuera de la red que para la atención dentro de la red. El dinero que pagó anteriormente para su deducible dentro de la red puede no contar para el deducible fuera de la red, por lo que podría comenzar desde cero. Además, el coseguro para la atención fuera de la red suele ser significativamente más alto que para la atención dentro de la red. Negocie para que se pague la atención con la tarifa deducible dentro de la red y la tarifa del coseguro dentro de la red, exactamente como si estuviera usando un proveedor dentro de la red.
- Facturación de saldo / tarifa razonable y habitual: cuando utiliza un proveedor fuera de la red, corre el riesgo de que se le facture el saldo, lo que puede llevar a pagar un porcentaje mucho mayor de la factura de lo que había previsto. Las aseguradoras de salud verán una factura fuera de la red de, digamos, $ 15,000 y dirán algo como “Este cargo es demasiado alto para ese servicio. El proyecto de ley no es razonable. El cargo más habitual y habitual por ese servicio es de $ 10,000, por lo que pagaremos nuestra parte de $ 10,000 ". Desafortunadamente, puede quedarse atascado pagando la diferencia de $ 5,000 además de su costo compartido.
Cuando negocie atención fuera de la red a tarifas dentro de la red, asegúrese de abordar la diferencia entre lo que cobra su proveedor fuera de la red y lo que su plan de salud considera razonable. Esto puede implicar que su plan de salud elabore un contrato con su proveedor fuera de la red para un solo episodio de atención a una tarifa negociada específica.
Trate de asegurarse de que el contrato tenga una cláusula de "facturación sin saldo" para que no se quede atascado con otros costos que no sean el deducible, el copago y el coseguro. Pero sepa que el proveedor fuera de la red puede simplemente negarse a aceptar algo así, y realmente no hay forma de obligarlo a hacerlo (a menos que tenga un plan regulado por el estado en un estado que tenga fuertes protecciones contra facturación de saldo sorpresa, y la situación en cuestión es una emergencia o un caso en el que un proveedor fuera de la red trabaja en una instalación dentro de la red y no se dio cuenta de que se estaría saliendo de la red cuidado durante el curso de su tratamiento).
En la mayoría de los casos, los proveedores fuera de la red pueden facturar el saldo por la diferencia entre lo que facturaron y lo que la aseguradora considera razonable. Esto es algo que querrá discutir con el proveedor médico con anticipación, incluso si ya ha conseguido que la aseguradora acepte proporcionar cobertura dentro de la red. No querrá sorprenderse después del hecho cuando reciba una factura del proveedor (por algo más que su deducible, coseguro, etc.) que no estaba esperando.
