Medicare no cubre todo y eso podría dejarlo con muchos gastos de bolsillo. Es entonces cuando un formulario CMS-R-131 de nota de no cobertura (ABN) del beneficiario avanzado de Medicare puede resultar útil. Este formulario se utiliza para personas con Medicare tradicional (Parte A y Parte B), pero no para personas con planes Medicare Advantage (Parte C). El ABN puede ayudarlo a ganar una apelación de Medicare y evitar facturas innecesarias. Esto es lo que todo beneficiario de Medicare debe saber.
Steve Debenport / E + / Getty ImagesCómo funciona Medicare ABN
El ABN de Medicare es un formulario que su proveedor médico debe pedirle que firme siempre que haya una pregunta sobre la cobertura de Medicare. Si un servicio nunca está cubierto por Medicare, por ejemplo, dentaduras postizas, anteojos o anteojos, un ABN no es apropiado. El formulario se indica si Medicare podría cubrir el servicio.
Por ejemplo, es posible que su médico quiera realizar una colonoscopia porque tiene antecedentes de pólipos en el colon, pero es posible que Medicare solo permita el procedimiento cada dos años si tiene lo que ellos consideran pólipos de alto riesgo (pólipos adenomatosos). Si tiene un tipo diferente de pólipo, es posible que el estudio no se cubra con tanta frecuencia.
Cuando esto sucede, su médico quiere asegurarse de que se le pagará, por lo que le pedirá que firme el ABN de Medicare. Es, en esencia, una exención de responsabilidad. Al firmar el formulario, acepta la responsabilidad financiera de la atención si Medicare niega el pago.
Un ABN de Medicare debe seguir ciertas reglas. En primer lugar, debe ser legible. También debe enumerar el servicio específico en cuestión, su costo esperado y la razón por la que Medicare puede no cubrir la prueba Piense en ello como un consentimiento informado para la responsabilidad financiera. Sin esta información, no podría tomar una decisión informada.
Los proveedores e instalaciones médicos no pueden pedirle que firme un formulario general una vez al año.
Cada visita requiere su propia forma. Sin embargo, si se realiza más de un servicio en esa visita, se pueden enumerar en un formulario. Para ser válido, el ABN de Medicare debe estar firmado y fechado antes de que se complete el servicio.
Firmar un ABN de Medicare
Tiene que tomar una decisión importante. Firmar el ABN de Medicare lo pone en el apuro para realizar pagos independientemente de que Medicare cubra el servicio o no. Eso no significa necesariamente que Medicare no pagará. Desafortunadamente, la única forma de saberlo con certeza es completar la prueba y enviar un reclamo a Medicare.
Si decide que desea los artículos y servicios, debe firmar el ABN. Luego, usted y su proveedor médico deben decidir si presentará un reclamo a Medicare y quién lo hará. Debe haber un área en el formulario para designar esta opción. Básicamente tienes tres opciones:
- Usted firma el ABN de Medicare y envía el reclamo a Medicare usted mismo.
- Usted firma el ABN de Medicare y su proveedor médico envía el reclamo a Medicare.
- Usted firma el ABN de Medicare, paga directamente a su proveedor médico por el servicio y nadie presenta un reclamo a Medicare.
En la mayoría de los casos, es más fácil que el proveedor médico presente la reclamación en su nombre.
No firmar el formulario tiene sus propias consecuencias. A menos que la atención en cuestión sea para una emergencia, el médico o el centro pueden negarse a proporcionar el artículo, servicio, prueba o procedimiento en cuestión. Además, si no se firma un ABN, no puede presentar una apelación a Medicare para que lo cubra.
Cuándo es responsable de pagar con un ABN de Medicare
A primera vista, puede parecer que Medicare ABN protege a los proveedores médicos más que a los beneficiarios. Después de todo, es una herramienta para asegurar que se les pague. Sin embargo, también es una herramienta que puede usarse para protegerlo a usted, el paciente.
Si un consultorio médico o proveedor no proporciona un ABN de Medicare antes de proporcionar un artículo o servicio, usted no será responsable de pagar si Medicare deniega la cobertura. Sin embargo, también hay una serie de escenarios en los que no será responsable de pagar un artículo o servicio incluso si firmó un ABN:
- El ABN de Medicare no es legible.
- El ABN de Medicare se firmó después de que se proporcionó el artículo o servicio.
- Medicare ABN no proporciona toda la información esencial en el formulario (nombre del servicio, costo del servicio y la razón por la cual Medicare puede no cubrir el servicio).
Cuando las pruebas de detección se vuelven diagnósticas
El ABN de Medicare se vuelve especialmente importante cuando una prueba de detección se convierte en diagnóstica. En términos generales, las pruebas de detección se utilizan para buscar una enfermedad en alguien que no tiene síntomas, mientras que las pruebas de diagnóstico se realizan cuando alguien tiene síntomas o tiene un hallazgo anormal.
Medicare cubre ciertas pruebas de detección preventivas (por ejemplo, colonoscopias, mamografías y pruebas de Papanicolaou) sin cargo, siempre que las ordene un médico de Medicare que acepte la asignación. Sin embargo, las pruebas de diagnóstico requieren un coseguro del 20 por ciento según la Parte B de Medicare.
Usemos el ejemplo de una colonoscopia una vez más. Las colonoscopias de detección se ofrecen cada 10 años para las personas con bajo riesgo de cáncer de colon, pero cada dos años para las personas con alto riesgo. Si se encuentra un pólipo de colon durante la prueba de detección, es necesario extirparlo y analizarlo con una microscopio para averiguar si es canceroso o precanceroso. Debido a que la biopsia se realiza en respuesta a un hallazgo anormal, todo el procedimiento de colonoscopia ahora se considera diagnóstico, a pesar de que la persona estaba asintomática al principio y no había conocimiento de pólipos preexistentes.
En lugar de recibir atención gratuita, un beneficiario de Medicare ahora enfrentaría un cargo del 20 por ciento por una prueba que podría oscilar entre $ 1,000 y $ 7,000 dependiendo de dónde viva en el país y quién sea su médico. Si este costo adicional no se hubiera abordado utilizando un Medicare ABN, no tendrían que pagarlo.
Apelar una factura de Medicare
Si Medicare niega la cobertura de ciertos artículos, pruebas o procedimientos, primero debe verificar si hubo un error de facturación en el consultorio médico. A veces, cambiar el código de diagnóstico o de facturación puede ser suficiente para que se apruebe la cobertura. A continuación, debe verificar si firmó un ABN de Medicare. Comuníquese con el consultorio de su médico y solicite una copia. Asegúrese de que esté firmado y fechado antes de que se prestara el servicio.
Si no firmó un ABN, no está obligado a pagar. Si firmó un ABN, es posible que deba presentar una apelación ante Medicare para obtener cobertura. Debe presentar su apelación dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que recibió el aviso de denegación de Medicare. El proceso requiere completar un formulario y también puede incluir cualquier documentación de respaldo para fortalecer su caso. Con suerte, su apelación será aprobada.
Una palabra de Verywell
No todo el mundo comprende sus derechos, pero saber cómo funciona Medicare ABN puede ahorrarle mucho tiempo y frustración. Si no firma una ABN de Medicare, es posible que no sea responsable de pagar la atención que Medicare niega. Sin embargo, tenga en cuenta que fuera de una emergencia, el médico o la instalación también podrían negarse a brindar ese servicio. Si firma un ABN, siempre tiene la opción de presentar una apelación de Medicare siempre que se presente un reclamo a Medicare. Debe preguntarse si el servicio es necesario y si vale la pena el costo adicional potencial para usted.
