El seguro de salud individual, a veces denominado seguro de salud individual / familiar, solo significa cobertura de salud privada que una persona o familia compra por su cuenta, en lugar de obtenerla de un empleador. Casi la mitad de todos los estadounidenses obtienen su cobertura de salud de un empleador y otro tercio obtiene su cobertura de Medicare o Medicaid (o ambos). Solo alrededor del 6% de los estadounidenses compran su propia cobertura en el mercado individual, lo que incluye a las personas que compran su cobertura en el intercambio de seguros de salud, así como a quienes compran fuera del intercambio.
MarsBars / Getty ImagesPara algunos consumidores, comprar un seguro médico individual es la única opción de cobertura médica, porque no son elegibles para un plan patrocinado por el empleador o un plan administrado por el gobierno (Medicare, Medicaid, CHIP). Sin embargo, incluso si tiene un seguro médico de su empleador, una póliza de seguro médico individual / familiar puede ser una opción para ahorrar dinero. Dado que las primas del seguro médico aumentan cada año y los empleadores transfieren una mayor parte de los costos a sus empleados, es posible que el seguro médico de su empresa no sea la mejor opción, especialmente si necesita cubrir a una familia.
Según un análisis de la Kaiser Family Foundation de 2019, el trabajador estadounidense promedio con seguro de salud patrocinado por el empleador contribuyó $ 1,242 para un plan de salud para un solo empleado y $ 6,015 para un plan de salud familiar. Dado que este es un promedio, algunos empleados pueden estar pagando mucho más (los empleadores pagaron la mayor parte de las primas totales, que promediaron $ 7,188 para empleados solteros y $ 20,576 para cobertura familiar).
Compre en línea para obtener una mejor prima de seguro médico
Si la cobertura disponible a través de su empleador le parece inasequible, puede comparar precios en línea para ver qué hay disponible. Es posible que pueda encontrar una póliza de mercado individual que le brinde la cobertura que necesita, pero que sea menos costosa que la prima que paga en el trabajo. Es poco probable que este sea el caso si su plan solo le cubre a usted mismo, ya que es probable que su empleador subsidie una buena parte de las primas totales del plan ofrecido a través de su trabajo. Pero algunos planes patrocinados por el empleador requieren que el empleado cubra el costo total de agregar miembros a la familia, por lo que es posible que los miembros de su familia puedan obtener un mejor trato con una póliza separada.
Un buen lugar para comenzar es CuidadoDeSalud.gov. Este es el intercambio de seguro médico creado por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, y es una ventanilla única para los planes de seguro de salud del mercado individual privado (tenga en cuenta que el intercambio en sí está a cargo del gobierno, pero los planes de salud a la venta en el intercambio son todos privados, de las compañías de seguros de salud con las que está ya familiar). Las personas en 38 estados usan CuidadoDeSalud.gov para inscribirse en planes de mercado individuales. Los otros 12 estados y el Distrito de Columbia tienen intercambios administrados por el estado, y será dirigido a sus sitios desde CuidadoDeSalud.gov cuando seleccione su estado.
Hay subsidios de primas disponibles en el intercambio, pero no es elegible para ellos si el plan ofrecido por su empleador se considera asequible y proporciona un valor mínimo (esto también es cierto para los miembros de su familia, si tienen acceso a su empleador). plan patrocinado, incluso si el plan patrocinado por el empleador solo es asequible para la parte de la cobertura del empleado; esto se conoce como el problema técnico de la familia). La mayoría de los planes patrocinados por empleadores son asequibles y ofrecen un valor mínimo.Por lo tanto, si está comprando un plan de mercado individual, es muy probable que tenga que pagar el precio completo, sin ningún subsidio.
Existen otras agencias de corretaje en línea, tanto grandes como pequeñas, que pueden ayudarlo a clasificar las opciones de seguros de salud del mercado individual disponibles en su área. La mayoría de ellos pueden mostrarle planes que están disponibles en el intercambio, así como opciones que solo están disponibles fuera del intercambio (no hay subsidios disponibles fuera del intercambio, pero como se señaló anteriormente, probablemente no sea elegible para los subsidios de todos modos, si tener acceso a un plan patrocinado por el empleador).
Tenga en cuenta que todos los planes de mercado individuales,independientemente de si se venden en el intercambio o no, tienen una ventana de inscripción abierta anual. Si está comprando fuera del período de inscripción abierta, deberá tener un evento calificado para inscribirse.
Hay otros planes disponibles durante todo el año queno sonCobertura médica mayor individual. La mayoría de estos planes no se recomiendan como cobertura independiente (con la excepción de los planes a corto plazo, que pueden ser una cobertura independiente adecuada si está sano y sabe que necesita la cobertura solo por un período breve). generalmente no son del todo adecuadas para una cobertura a más largo plazo). Estos planes no están regulados por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, lo que significa que pueden excluir condiciones preexistentes, imponer límites en dólares a su cobertura y no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA. En la mayoría de los casos, estos planes realmente no se pueden comparar con un plan patrocinado por el empleador, ya que la cobertura será de mucha menor calidad. Si una oferta de seguro suena demasiado buena para ser verdad, lea atentamente la letra pequeña. Puede terminar siendo un mal sustituto del seguro médico real, y no querrá conocer esos detalles después de tener un reclamo importante.
Cómo puede ayudar la compra de un plan individual / familiar
Entre los trabajadores de pequeñas empresas (hasta 199 empleados) que tienen cobertura de seguro médico familiar, el 35% paga más de la mitad de la prima total del seguro médico familiar como una deducción de la nómina (y el empleador paga el resto).
Dado que la prima promedio para una familia es de más de $ 20,000, muchos empleados pagan más de $ 10,000 por año para cubrirse a sí mismos y a sus familias. A algunos de estos empleados les irá mejor comprando su propio seguro. Por ejemplo:
Doug Jones trabaja para una pequeña empresa que ofrece un plan de seguro médico PPO (con un deducible anual de $ 1,500) para los empleados y su familia. Para reducir los costos, la compañía de Doug aumentó su participación en la prima mensual familiar al 60%, lo que le cuesta a Doug casi $ 1,050 cada mes.
La esposa de Doug trabaja a tiempo parcial como bibliotecaria y no tiene beneficios de seguro médico. Los Jones tienen dos hijos de 7 y 10 años. Los cuatro miembros de la familia gozan de buena salud y llevan un estilo de vida saludable.
En la mayoría de los estados, antes de 2014, Doug pudo haber descubierto que la cobertura suscrita médicamente en el mercado de seguros de salud individual era mucho menos costosa que su plan basado en el trabajo. Pero la ACA prohibió a las compañías de seguros médicos considerar el historial médico de los solicitantes al establecer precios y determinar la elegibilidad para la cobertura.
Como resultado, la diferencia de precio entre los planes individuales / familiares y los planes patrocinados por el empleador se ha reducido. Los planes de mercado individuales son más costosos de lo que solían ser, aunque para muchos afiliados, los subsidios a las primas (créditos fiscales a las primas) compensan gran parte de la prima, lo que hace que la cobertura sea asequible.
Desafortunadamente para Doug, es casi seguro que él y su familia no son elegibles para los subsidios de primas. Siempre que la propia cobertura de Doug (sin su familia) se considere asequible y proporcione un valor mínimo, él y su familia no son elegibles para recibir subsidios.
Sin embargo, es posible que aún puedan encontrar un plan menos costoso en el mercado individual / familiar, incluso pagando el precio completo por las primas. Es casi seguro que tendría un deducible y una exposición de gastos de bolsillo más altos que el plan que ofrece el empleador de Doug, pero esa podría ser una compensación que la familia considera que vale la pena. Doug podría encontrar que su cobertura patrocinada por el empleador solo para él es muy asequible, ya que los empleadores a menudo pagan más por las primas del empleado de lo que pagan por las primas adicionales de los miembros de la familia. Entonces, la familia de Doug podría optar por mantener a Doug en el plan patrocinado por el empleador y obtener un plan de mercado individual para su esposa e hijos.
Pero también vale la pena señalar que si mantienen el plan patrocinado por el empleador para toda la familia, es casi seguro que las primas se deducirán de la nómina antes de impuestos. Por otro lado, si optan por comprar un plan de mercado individual, las primas solo serían deducibles de impuestos en la medida en que (junto con otros gastos médicos) superen el 7.5% de los ingresos del hogar de la familia, y suponiendo que la familia opte. para detallar sus deducciones fiscales (cada vez más raro ahora que la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos ha aumentado considerablemente la deducción estándar). Después de finales de 2020, solo los gastos médicos que superen el 10% de los ingresos serán deducibles como gasto detallado.
Comprenda sus opciones y lea la letra pequeña
Si es elegible para inscribirse en un plan individual / familiar (ya sea durante la inscripción abierta o como resultado de un evento calificado) y desea hacer el cambio, asegúrese de comprender completamente los beneficios y limitaciones del plan individual comparado a su plan basado en el empleador.
¿En qué se diferencian los beneficios? ¿Qué debe en concepto de gastos de bolsillo si se lesionara o se enfermara gravemente? ¿Cómo se compara eso con su exposición de desembolso personal en el plan patrocinado por el empleador? ¿Están sus médicos en la red del plan individual? Deberá considerar cuidadosamente todas estas cosas antes de cambiarse, y tenga en cuenta que no podrá volver a unirse al plan de su empleador hasta la próxima ventana de inscripción abierta ofrecida por su empleador.
Si solicita un seguro médico individual, no cancele ninguna cobertura de seguro médico que tenga actualmente hasta que reciba una carta de aprobación y una póliza de seguro o un contrato con el plan de salud que seleccionó.
Antes de comprometerse, revise cuidadosamente la nueva póliza de seguro.
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