¿Ha intentado inscribirse en un seguro médico solo para que le digan que no está autorizado a comprar un seguro médico hasta la inscripción abierta? Si va a un concesionario de automóviles a comprar un automóvil, el concesionario no se niega a venderle un automóvil hasta el próximo noviembre.
Caia Image / Getty ImagesPero con la mayoría de los tipos de seguro médico, no puede comprar una póliza cuando lo desee. Esto es cierto si está tratando de comprar un plan de salud en el intercambio de seguro médico de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en su estado (o directamente a través de la aseguradora, fuera del intercambio), inscribirse en el plan que ofrece su empleador o incluso inscribirse en Medicare. .
Los planes de salud limitan la inscripción al período de inscripción abierta para desalentar la selección adversa.
La selección adversa ocurre cuando las personas enfermas se inscriben en un seguro médico, pero las personas sanas no. Inclina la cantidad de riesgo que asume un plan de salud al asegurar a alguien, por lo que toda la industria de seguros de salud trata de prevenirlo.
Cómo funciona la selección adversa
Una compañía de seguros de salud solo puede existir si recibe más dinero en primas cada año de lo que paga en reclamaciones. Para que esto suceda, necesita más miembros sanos que miembros enfermos.
A continuación, se muestra un ejemplo simplificado. Supongamos que cada miembro del plan de salud paga $ 6,000 por año por un seguro médico. Por cada miembro que necesite un trasplante de médula ósea de $ 400,000 ese año, debe haber 67 miembros que paguen sus primas durante todo el año sin tener un solo reclamo. (67 X $ 6,000 = $ 402,000). La compañía de seguros de salud usa las primas de los 67 miembros que no necesitaron atención para pagar las facturas médicas del miembro que necesitaba mucha atención.
Por qué la selección adversa es mala para todos
Todo el sistema se vendría abajo si todas las personas sanas pensaran para sí mismas: “¿Por qué debería pagar $ 6,000 por año por un seguro médico? Estoy Sano. Me ahorraré esos $ 6,000 y esperaré hasta que me enferme para comprar un seguro médico ".
Entonces, solo las personas enfermas, las personas cuyas reclamaciones suman más que sus primas, se inscriben en el seguro médico. El plan de salud no recibiría suficiente dinero en primas para pagar todas las reclamaciones. Si esto sucediera, el plan de salud tendría dos opciones: cerrar o aumentar las primas.
Si deja de funcionar, es malo para todos. Todos tendríamos menos opciones disponibles al comprar un seguro médico y habría menos competencia. Menos compañías de seguros de salud compitiendo por negocios significa que hay menos incentivos para que los planes de salud brinden un buen servicio al cliente y menos incentivos para que mantengan las primas bajas para atraer clientes.
Si aumenta las primas, también es malo para todos. Todos tendríamos que pagar más por el seguro médico. A medida que aumentan las primas, es más probable que las personas sanas piensen: “¿Por qué pagar tanto por un seguro médico? Esperaré hasta que esté enfermo yentoncesinscribirse en un plan de salud ". Esto haría que las tasas de las primas subieran en espiral hasta que nadie pudiera pagar un seguro médico. Esto se conoce como una espiral de muerte y, obviamente, es una situación que debe evitarse.
Cómo las aseguradoras de salud previenen la selección adversa
Las aseguradoras de salud no pueden prevenir por completo la selección adversa, pero pueden hacer que sea menos probable al limitar cuándo puede contratar un seguro de salud a solo una vez al año. Un período de inscripción abierta permite que todos los que quieran inscribirse en un plan de salud lo hagan, pero también evita que las personas sanas piensen: "Esperaré hasta que me enferme para comprar un seguro médico". A menos que se enfermen durante el período anual de inscripción abierta, no tendrán suerte y no podrán inscribirse en un seguro médico cuando estén enfermos.
Otra técnica que desalienta la selección adversa es el breve período de espera entre la inscripción abierta y la fecha en que comienza la cobertura del seguro médico. Por ejemplo, si se inscribe en un seguro médico durante la inscripción abierta de otoño, su cobertura generalmente comienza el 1 de enero. Esto evita que las personas se inscriban en un seguro médico de camino al hospital, con la esperanza de que su nuevo plan de salud cubra la factura de su hospitalización.
Además, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio tenía como objetivo disminuir la selección adversa al exigir que todos tengan seguro médico o paguen una multa.Sin embargo, esta función se eliminó después de finales de 2018, cuando la multa se restableció a $ 0. Pero el Distrito de Columbia y varios estados (California, Massachusetts, Nueva Jersey y Rhode Island) tienen sus propios mandatos de seguro médico e imponen sanciones (a través de la declaración de impuestos del estado / distrito) para los residentes que opten por no tener seguro médico y no sean elegibles para una exención. Estos estados toman este enfoque no para ser draconiano, sino porque es una herramienta que ayuda a prevenir la selección adversa en el mercado de seguros de salud y, en última instancia, mantiene las primas más bajas para todos.
Excepciones a la inscripción abierta
Hay algunas excepciones que permiten a las personas inscribirse en un seguro médico fuera de la inscripción abierta.
- El período de elegibilidad inicial
- Un período de inscripción especial
- Medicaid y CHIP
- Nativos americanos
Período de elegibilidad inicial
Un período de elegibilidad inicial ocurre cuando se vuelve elegible para el seguro médico en el trabajo, generalmente uno o dos meses después de ser contratado. Este período de elegibilidad inicial probablemente no coincide con la inscripción abierta porque las personas son contratadas durante todo el año.
Sin embargo, el período de elegibilidad inicial es limitado; Si no se registra durante una ventana de oportunidad específica cuando se vuelve elegible para la cobertura por primera vez, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta.
Tendrá un período de elegibilidad inicial de siete meses para Medicare cuando cumpla 65 años. Si no se inscribe durante su período de elegibilidad inicial, no solo tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción general anual, también puede ser penalizado con primas más altas (o, en el caso de la cobertura de Medigap, con suscripción médica cuando solicite, lo que significa que su historial médico podría usarse para determinar su elegibilidad para la cobertura).
Período de inscripción especial
Un período de inscripción especial se desencadena por ciertos eventos de la vida, como casarse o divorciarse, tener un bebé, perder su seguro médico basado en el trabajo o mudarse fuera del área de servicio de su plan de salud.
Cuando se activa una inscripción especial, tiene una ventana de oportunidad, generalmente de 30 a 60 días (dependiendo de si es una cobertura de mercado individual o patrocinada por el empleador) para cambiar su plan de salud actual o inscribirse en un nuevo plan. Si pierde esa oportunidad, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta.
Tenga en cuenta que el mercado individual (es decir, los planes de salud que las personas compran para sí mismos, en lugar de obtenerlos a través de un empleador) no tenía períodos de inscripción especiales antes de 2014, pero ahora tiene períodos de inscripción especiales que generalmente son similares a los que se aplican a seguro médico patrocinado por el empleador (aquí se detallan las reglas especiales del período de inscripción que se aplican a los planes de mercado individuales; aquí se detallan las reglas especiales del período de inscripción que se aplican a los planes patrocinados por el empleador).
El mercado individual no usó períodos de inscripción especiales (o períodos de inscripción abierta) antes de 2014 porque las personas podían inscribirse en cualquier momento que quisieran, pero la compensación fue que en todos los estados, excepto en unos pocos, las aseguradoras usaban la suscripción médica, lo que significaba que la elegibilidad para la cobertura en el mercado individual dependía de su historial médico.Las aseguradoras rechazarían las solicitudes por completo (o excluirían las condiciones preexistentes) si las personas intentaran inscribirse o cambiar de plan después de experimentar una condición médica.
Ahora que la cobertura es de emisión garantizada en el mercado individual (tal como ocurre con los empleados que son elegibles para el plan de salud de su empleador), el mercado individual utiliza la inscripción abierta y los períodos de inscripción especiales al igual que el seguro médico patrocinado por el empleador.
Medicaid y CHIP
Medicaid, el programa estatal de bienestar social que brinda cobertura médica a residentes de bajos ingresos, se diferencia de otros tipos de seguro médico en que no limita la inscripción a determinadas épocas del año.
En cambio, limita la inscripción solo a las personas que cumplen con sus estrictos ingresos y otros criterios de elegibilidad. Si califica para Medicaid, puede inscribirse en cualquier momento del año. Lo mismo ocurre con el Programa de seguro médico para niños (CHIP), y la cobertura del Programa básico de salud, disponible en Minnesota y Nueva York, también está disponible para los solicitantes elegibles durante todo el año. En Massachusetts, la cobertura de ConnectorCare está disponible para los solicitantes elegibles durante todo el año si son elegibles recientemente o no han solicitado ConnectorCare en el pasado.
Medicaid no obtiene su dinero cobrando primas mensuales a los beneficiarios de Medicaid. En cambio, está financiado por impuestos estatales y federales. Dado que la mayoría de los beneficiarios de Medicaid no pagan las primas, existe poco riesgo de selección adversa debido a que las personas sanas intentan ahorrar en las primas. Dependiendo de las circunstancias, existen primas para los Programas Básicos de Salud y ConnectorCare, pero están fuertemente subsidiadas para mantener las primas bastante bajas.
Nativos americanos
La ACA proporcionó algunas protecciones especiales para los nativos americanos. Entre ellos se encuentra la oportunidad para que los nativos americanos se inscriban durante todo el año en planes privados que se ofrecen a través del intercambio de seguros médicos en cada estado.
De modo que los nativos americanos no tienen que esperar a que se abran las inscripciones. Pueden inscribirse en un plan o cambiar de un plan a otro en cualquier momento del año. Si se inscriben antes del día 15 del mes, su nueva cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si se inscriben después del día 15 del mes, su nueva cobertura entrará en vigencia el primero del segundo mes siguiente. En Massachusetts y Rhode Island, las inscripciones pueden ser hasta el 23 del mes para entrar en vigencia el primero del mes siguiente.
