Beneficios obligatorios del seguro médico explicados

Los beneficios obligatorios (también conocidos como "beneficios de seguro médico obligatorios" y "obligatorios") son beneficios que se requieren para cubrir el tratamiento de condiciones de salud específicas, ciertos tipos de proveedores de atención médica y algunas categorías de dependientes, como los niños en adopción. Varios beneficios de atención médica son obligatorios por la ley estatal, la ley federal o, en algunos casos, ambas. Entre el gobierno federal y los estados, hay miles de mandatos de seguro médico.

Aunque se siguen agregando mandatos como requisitos de seguro médico, son controvertidos. Los defensores de los pacientes afirman que los mandatos ayudan a garantizar una protección adecuada del seguro médico, mientras que otros se quejan de que los mandatos aumentan el costo de la atención médica y el seguro médico.

Leyes obligatorias sobre beneficios de seguro médico

Las leyes de seguro médico obligatorias aprobadas a nivel federal o estatal generalmente se dividen en una de tres categorías:

• Un requisito de que los planes de salud cubran varios servicios o tratamientos de atención médica, como el tratamiento por abuso de sustancias, la anticoncepción, la fertilización in vitro, los servicios de maternidad, los medicamentos recetados y el abandono del hábito de fumar.
• Un requisito de que los planes de salud incluyan cobertura para el tratamiento por parte de proveedores que no sean médicos, como acupunturistas, quiroprácticos, enfermeras parteras, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales.
• Un requisito de que los planes de salud cubran a los dependientes y otras personas relacionadas, como los hijos adoptados, los estudiantes dependientes, los nietos y las parejas domésticas.

Las leyes de beneficios obligatorios se aplican con mayor frecuencia a la cobertura de seguro médico que ofrecen los empleadores y al seguro médico privado comprado por individuos, ya sea a través de los intercambios de seguros médicos o fuera de ellos. Pero también hay mandatos que se aplican a Medicare y Medicaid / CHIP.

Los mandatos estatales no se aplican a los planes de salud grupales autoasegurados en ese estado, ya que los planes autoasegurados están regulados por la ley federal (ERISA) en lugar de la ley estatal. Entonces, por ejemplo, si un estado requiere que los planes de salud cubran las vasectomías (algunos lo han hecho), además de la cobertura de anticonceptivos femeninos que exige la ley federal, ese mandato se aplicaría a los planes de mercado individuales y a los planes patrocinados por el empleador en los que el empleador compra cobertura de una compañía de seguros. Pero no se aplicaría a los planes patrocinados por el empleador en los que el empleador se autoasegura, que es lo que hacen la mayoría de los grandes empleadores (por lo general, contratan a una compañía de seguros para administrar los beneficios, por lo que los empleados tendrán tarjetas de identificación que tienen el nombre de una compañía de seguros en ellos). Entre los trabajadores con cobertura médica patrocinada por el empleador, el 61% estaba cubierto por planes autoasegurados en 2019. Por lo tanto, los beneficios exigidos por el estado en realidad no se aplican a la mayoría de las personas que obtienen su seguro de un plan patrocinado por el empleador.

Beneficios del seguro obligatorio y el costo del seguro médico

La mayoría de las personas, ya sea a favor o en contra de los mandatos, están de acuerdo en que los beneficios de salud obligatorios aumentan las primas del seguro médico. Dependiendo del beneficio obligatorio y cómo se define ese beneficio, el mayor costo de una prima mensual puede aumentar de menos del 1% a más del 5%.

Tratar de averiguar cómo un beneficio obligatorio afectará la prima de un seguro es muy complicado. Las leyes de mandato difieren de un estado a otro e incluso para el mismo mandato, las reglas y regulaciones pueden variar.

Por ejemplo, la mayoría de los estados exigen cobertura para los quiroprácticos, pero el número de visitas permitidas puede variar de un estado a otro. Un estado puede limitar el número de visitas al quiropráctico a cuatro cada año, mientras que otro estado puede requerir que las aseguradoras cubran hasta 12 visitas al quiropráctico cada año. Dado que los servicios quiroprácticos pueden ser costosos, el impacto en las primas del seguro médico puede ser mayor en el estado con un beneficio más generoso.

Otro ejemplo es la cobertura de infertilidad, que no es un requisito de la ley federal, pero que sí lo exigen varios estados. En esos estados, existe una amplia variación en términos de lo que debe cubrirse en términos de tratamiento de infertilidad, lo que significa que el impacto en las primas difiere significativamente de un estado a otro.

Además, la falta de mandatos también podríaincrementarel costo de la atención médica y las primas del seguro médico. Si alguien que tiene un problema médico no recibe la atención médica necesaria porque no está cubierta por su seguro, puede enfermarse más y necesitar servicios más costosos en el futuro. Un ejemplo de esto es el hecho de que la atención dental para adultos no es uno de los beneficios de salud esenciales exigidos por la ACA, ni es necesario que la atención dental para adultos esté cubierta por Medicaid (algunos estados incluyen cobertura dental en sus programas de Medicaid, mientras que otros no lo hacen). La consiguiente falta de acceso a una atención dental asequible puede provocar graves complicaciones a largo plazo.

Beneficios de salud obligatorios a nivel federal

La ley federal incluye una serie de mandatos relacionados con los seguros:

Beneficios esenciales para la salud (EHB) de ACA
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio fue un cambio histórico en términos de beneficios de salud obligatorios, creando un piso universal en términos de los beneficios de salud esenciales que deben incluirse en cada nuevo plan de salud individual y de grupos pequeños en cada estado. El requisito de incluir EHB se aplica a todos los planes individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia del 1 de enero de 2014 o posteriores. La lista de EHB incluye:

• Servicios ambulatorios (atención ambulatoria)
• Servicios de emergencia
• Hospitalización (atención hospitalaria)
• Atención a la maternidad y al recién nacido
• Servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias
• Medicamentos con receta
• Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
• Servicios de laboratorio
• Atención preventiva y manejo de enfermedades crónicas (cierta atención preventiva específica es gratuita en todos los planes nuevos, independientemente de si el miembro del plan ha alcanzado el deducible).
• Servicios pediátricos, incluida la atención bucal y de la vista (adultoNo es necesario que la cobertura dental y de la vista esté cubierta., y hay cierta flexibilidad en cuanto a los mandatos para la odontología pediátrica).

Dentro de los parámetros de esas categorías generales de EHB, cada estado define su propio plan de referencia, y las aseguradoras luego modelan sus planes individuales y para grupos pequeños en el plan de referencia de EHB del estado. de los EHB, los detalles de la cobertura variarán de un estado a otro, y dependerán de varios mandatos de cobertura que imponga cada estado.

Con la excepción de los servicios de atención preventiva y de hospitalización, los EHBnotienen que estar cubiertos por planes de grupo grande ("grupo grande" generalmente significa planes ofrecidos por empleadores con más de 50 empleados, aunque hay cuatro estados donde "grupo pequeño" incluye empleadores con hasta 100 empleados).

Sin embargo, los planes para grupos grandes tienden a ser bastante sólidos. Y algunos otros mandatos (por ejemplo, el requisito, que se describe a continuación, de que todos los planes ofrecidos por empleadores con 15 o más empleados cubran la atención de maternidad) se aplican al mercado de grupos grandes.

Continuación de la cobertura COBRA
COBRA es una ley federal que otorga a ciertos ex empleados y sus dependientes el derecho a continuar la cobertura por un máximo de 18 a 36 meses. (COBRA solo se aplica a empleadores con 20 o más empleados, pero muchos estados tienen leyes estatales de continuación que permiten a los empleados continuar con su cobertura después de perder el acceso al plan de un empleador más pequeño).

Cobertura de niños adoptivos
Ciertos planes de salud deben brindar cobertura a los niños colocados con familias en adopción en las mismas condiciones que se aplican a los niños naturales, ya sea que la adopción sea definitiva o no.

Beneficios para la salud mental
Si un plan de salud cubre servicios de salud mental, los límites en dólares anuales o de por vida deben ser iguales o superiores a los límites para los beneficios médicos regulares. Esto se conoce como paridad de salud mental y se deriva de una ley federal que se promulgó en 1996.

Estancias hospitalarias mínimas para recién nacidos y madres
En virtud de la Ley de protección de la salud de los recién nacidos y las madres de 1996, los planes de salud no pueden limitar los beneficios por la duración de la estancia hospitalaria relacionada con el parto para la madre o el recién nacido.

Cirugía reconstructiva después de la mastectomía
Un plan de salud debe proporcionar a alguien que recibe beneficios relacionados con una mastectomía cobertura para la reconstrucción del seno en el que se realizó una mastectomía.

Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA)
Las personas discapacitadas y no discapacitadas deben recibir los mismos beneficios con respecto a las primas, los deducibles, los límites de cobertura y los períodos de espera por afecciones preexistentes.

Ley de licencia médica y familiar (FMLA)
Requiere que un empleador mantenga la cobertura de salud durante la duración de una licencia FMLA.

Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de Servicios Uniformados (USERRA)
Otorga a un empleado el derecho a la continuación de la cobertura médica bajo los planes de salud del empleador mientras está ausente del trabajo debido al servicio en los servicios uniformados.

Ley de discriminación por embarazo
Los planes de salud mantenidos por empleadores con 15 o más empleados deben brindar el mismo nivel de cobertura para el embarazo que para otras afecciones. Esta ha sido una ley federal desde fines de la década de 1970. Pero para las personas que compran seguro médico en el mercado individual, la mayoría de los planes disponibles para la compra no incluían beneficios de maternidad en absoluto hasta 2014. Algunos estados habían exigido cobertura de maternidad para sus mercados individuales antes de 2014, pero no había ningún requisito federal hasta que la ACA incluyó la cobertura de maternidad como un beneficio de salud esencial.

Beneficios de salud obligatorios por el estado

Los estados difieren mucho en el número y tipo de beneficios obligatorios, pero en los 50 estados, hay alrededor de 2,000 mandatos de beneficios que se han implementado durante los últimos 30 años.

Puede encontrar información sobre los mandatos estatales individuales de varias fuentes:

• El departamento de seguros de su estado, al que puede acceder desde el sitio web de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros
• La Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales (NCSL)
• Recopilación de hechos de salud estatales de la Kaiser Family Foundation

Según la ACA, todos los planes individuales y para grupos pequeños nuevos (vigentes desde 2014) en todos los estados deben incluir cobertura para los EHB, deben tener redes de proveedores adecuadas, cubrir afecciones preexistentes y emitirse sin tener en cuenta el historial médico.

Ese es el estándar mínimo al que deben adherirse los planes, pero los estados pueden ir más allá de los requisitos de la ACA. Algunos ejemplos de mandatos de beneficios adicionales específicos del estado son la cobertura de infertilidad, la cobertura de autismo y la limitación de los costos de bolsillo de los medicamentos recetados.

Pero hay reglas que requieren que los estados, en lugar de las aseguradoras, cubran el costo de los nuevos mandatos de beneficios que van más allá de los requisitos de la ACA. Debido a esto, algunos estados han optado por aplicar nuevos mandatos solo a planes de grupos grandes, que no están sujetos a los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA. Pero, como se describió anteriormente, los planes autoasegurados están regulados por reglas federales en lugar de estatales. supervisión, para que no estén sujetos a nuevos requisitos que impongan los estados; la mayoría de los planes para grupos muy grandes están autoasegurados.