Su plan de salud utiliza los códigos de seguro para tomar decisiones sobre cuánto pagar a su médico y otros proveedores de atención médica. Por lo general, verá estos códigos en su Explicación de beneficios y facturas médicas.
DNY59 / E + / Getty ImagesUna Explicación de Beneficios (EOB) es un formulario o documento que su compañía de seguros puede enviarle varias semanas o meses después de haber recibido un servicio de atención médica pagado por la compañía de seguros.
Su EOB es una ventana a su historial de facturación médica. Revíselo detenidamente para asegurarse de que realmente recibió el servicio que se factura, la cantidad que recibió su médico y su parte son correctas, y que su diagnóstico y procedimiento se enumeran y codifican correctamente.
Importancia de los códigos de seguros
Las EOB, los formularios de reclamación de seguros y las facturas médicas de su médico u hospital pueden ser difíciles de entender debido al uso de códigos para describir los servicios prestados y su diagnóstico. Estos códigos se utilizan a menudo en lugar del inglés simple y puede resultarle útil aprender sobre estos códigos, especialmente si tiene uno o más problemas de salud crónicos.
Por ejemplo, millones de estadounidenses tienen diabetes tipo 2 junto con presión arterial alta y colesterol alto. Es probable que este grupo de personas tenga más servicios de salud que el estadounidense promedio y, por lo tanto, necesitará revisar más EOB y facturas médicas.
Sistemas de codificación
Los planes de salud, las compañías de facturación médica y los proveedores de atención médica utilizan tres sistemas de codificación diferentes. Estos códigos se desarrollaron para garantizar que exista una forma consistente y confiable para que las compañías de seguros de salud procesen las reclamaciones de los proveedores de atención médica y paguen los servicios de salud.
Terminología procesal actual
Los médicos utilizan los códigos de Terminología de procedimiento actual (CPT) para describir los servicios que brindan. Su plan de salud no pagará a su médico a menos que se indique un código CPT en el formulario de reclamación.
Los códigos CPT son desarrollados y actualizados por la Asociación Médica Estadounidense (AMA). Desafortunadamente, la AMA no proporciona acceso abierto a los códigos CPT. Los emisores de facturas médicas que usan los códigos deben comprar libros de codificación o acceso en línea a los códigos de la AMA.
El sitio de la AMA le permite buscar un código o el nombre de un procedimiento. Sin embargo, la organización lo limita a no más de cinco búsquedas por día (debe crear una cuenta e iniciar sesión para poder usar la búsqueda característica).
Además, su médico puede tener una hoja (llamada formulario de encuentro o "super factura") que enumera los códigos de diagnóstico y CPT más comunes que se utilizan en su consultorio. El consultorio de su médico puede compartir este formulario con usted.
Algunos ejemplos de códigos CPT son:
- 99201: Visita al consultorio u otra consulta ambulatoria para la evaluación y el tratamiento de un nuevo paciente
- 93000: electrocardiograma
- 36415: Recolección de sangre venosa por venopunción (extracción de sangre)
Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica
El Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS) es el sistema de codificación utilizado por Medicare. Los códigos HCPCS de nivel I son los mismos que los códigos CPT de la Asociación Médica Estadounidense.
Medicare también mantiene un conjunto de códigos conocidos como HCPCS Nivel II. Estos códigos se utilizan para identificar productos, suministros y servicios no incluidos en los códigos CPT, como servicios de ambulancia y equipo médico duradero (sillas de ruedas y camas de hospital), prótesis, aparatos ortopédicos y suministros que se utilizan fuera del consultorio de su médico.
Algunos ejemplos de códigos HCPCS de nivel II son:
- L4386: Férula para caminar
- E0605: Vaporizador
- E0455: Carpa de oxígeno
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid mantienen un sitio web donde la información actualizada del código HCPCS está disponible para el público.
Clasificación internacional de enfermedades
El tercer sistema de codificación es la Clasificación Internacional de Enfermedades o códigos ICD. Estos códigos, desarrollados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), identifican su estado de salud o diagnóstico.
Los códigos ICD se utilizan a menudo en combinación con los códigos CPT para asegurarse de que su estado de salud y los servicios que recibió coincidan. Por ejemplo, si su diagnóstico es bronquitis y su médico ordenó una radiografía del tobillo, es probable que la radiografía no se pague porque no está relacionada con la bronquitis. Sin embargo, una radiografía de tórax es apropiada y sería reembolsada.
Algunos ejemplos de códigos ICD-10 son:
- E66.0: Obesidad por exceso de calorías
- F32.0: Depresión leve.
- S93.4: Esguince de tobillo
Una lista completa de códigos de diagnóstico (conocida como ICD-10) está disponible para descargar desde el sitio web de CMS, e ICD10data.com facilita la búsqueda de varios códigos.
EE. UU. Hizo la transición de los códigos ICD-9 a ICD-10 en 2015, pero el resto de los sistemas de atención médica modernos del mundo habían implementado la ICD-10 muchos años antes. Los códigos CPT continúan usándose junto con los códigos ICD-10 (ambos aparecen en reclamos médicos), porque los códigos CPT son para facturación, mientras que los códigos ICD-10 son para documentar diagnósticos.
Errores de codificación
El uso de los tres sistemas de codificación puede resultar engorroso para un médico en ejercicio y un personal hospitalario ocupado, y es fácil comprender por qué ocurren los errores de codificación. Debido a que su plan de salud usa los códigos para tomar decisiones sobre cuánto pagarle a su médico y otros proveedores de atención médica, los errores pueden costarle dinero.
Un código incorrecto puede etiquetarlo con una afección relacionada con la salud que no tiene (todavía existe la preocupación de que las afecciones preexistentes puedan volver a convertirse en un obstáculo para obtener cobertura médica bajo los esfuerzos de reforma de la atención médica del Partido Republicano), causar un pago excesivo a su médico y potencialmente aumentar sus gastos de bolsillo, o su plan de salud puede negar su reclamo y no pagar nada.
Es posible que su médico, la sala de emergencias o el hospital codifiquen incorrectamente los servicios que recibió, ya sea codificando el diagnóstico incorrecto o los procedimientos incorrectos. Incluso los simples errores tipográficos pueden tener consecuencias importantes.
Ejemplo de error de codificación
Doug M. se cayó mientras corría. Debido al dolor en el tobillo, fue a la sala de emergencias de su localidad. Después de que le hicieran una radiografía del tobillo, el médico de urgencias le diagnosticó un esguince de tobillo y envió a Doug a su casa para que descansara.
Varias semanas después, Doug recibió una factura del hospital por más de $ 500 por la radiografía del tobillo. Cuando llegó su EOB, notó que su plan de salud había negado el reclamo de rayos X.
Doug llamó a su plan de salud. Tomó un tiempo corregir un error cometido por el encargado de facturación en la sala de emergencias. Ella accidentalmente puso un número incorrecto en el código de diagnóstico de Doug, cambiando S93.4 (esguince de tobillo) a S53.4 (esguince de codo).
El plan de salud de Doug negó el reclamo porque una radiografía del tobillo no es una prueba que se realiza cuando alguien tiene una lesión en el codo.
Una palabra de Verywell
Hay varios pasos en el proceso de completar y enviar una reclamación médica. En el camino, los humanos y las computadoras involucradas en el proceso pueden cometer errores. Si su reclamo ha sido denegado, no dude en llamar tanto al consultorio de su médico como a su plan de salud.
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