La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, promulgada en 2010, realizó cambios radicales en las regulaciones que se aplican a la cobertura del seguro médico. Uno de esos cambios fue una regla que rige el porcentaje de primas que las compañías de seguros deben gastar en los costos médicos de los afiliados, en contraposición a los gastos administrativos.
Imágenes de Alfred Gescheidt / GettyAntes de la ACA, las compañías de seguros podían establecer sus propias pautas. Los comisionados de seguros estatales revisarían la justificación de la prima que proponían las aseguradoras y, aunque los estados podían establecer sus propios estándares mínimos, el proceso de revisión no siempre fue sólido. Y si una aseguradora tenía gastos administrativos particularmente altos, no había muchos recursos para los reguladores o los consumidores.
Pero la ACA impuso un requisito de índice de pérdidas médicas (MLR), que especifica el porcentaje máximo de primas que las aseguradoras pueden gastar en costos administrativos. Si las aseguradoras superan ese límite, deben enviar reembolsos a sus miembros.
En el mercado de grupos grandes, las aseguradoras deben gastar al menos el 85% de las primas en costos médicos y mejoras en la calidad de la atención médica. En los mercados individuales y de grupos pequeños, el umbral es del 80%. Por lo tanto, las aseguradoras pueden gastar como máximo el 15% o el 20% de los ingresos por reclamaciones en costos administrativos (dependiendo de si el plan se vende en el mercado de grupos grandes o en los mercados de grupos pequeños e individuales; tenga en cuenta que el requisito del índice mínimo de pérdidas médicas del 85% también se aplica al mercado Medicare Advantage, pero las reglas de aplicación son diferentes para esos planes), y el resto del dinero de las primas que cobra la aseguradora debe gastarse en reclamos médicos y cosas que mejoren la calidad de la atención médica de los pacientes. [En los primeros años de la implementación de MLR, algunos estados recibieron permiso federal para establecer requisitos de MLR menos estrictos, aunque todos han sido eliminados. Los estados tienen la libertad de establecer estándares de MLR más altos; en Massachusetts, por ejemplo, las aseguradoras en el mercado individual y de grupos pequeños deben tener MLR de al menos 88% y en Nueva York, deben tener MLR de al menos 82%]
"Grupo grande" generalmente se refiere a pólizas de seguro que se venden a empleadores con más de 50 empleados. Pero en California, Colorado, Nueva York y Vermont, los planes para grupos grandes se venden a empleadores con más de 100 empleados, ya que el mercado de grupos pequeños en esos estados incluye empleadores con hasta 100 empleados.
¿Cuáles eran las MLR de las aseguradoras antes de la ACA?
Las reglas MLR de la ACA entraron en vigor en 2011. Antes de eso, casi dos tercios de las aseguradoras ya estaban gastando la mayoría de las primas de sus miembros en reclamos médicos, pero no existía un mecanismo para abordar los que no lo eran, a menos que los estados intervinieran para imponer sus propias reglas.
Y varió significativamente de un mercado a otro. Según un análisis de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno, el 77% de las aseguradoras de grupos grandes y el 70% de las aseguradoras de grupos pequeños ya cumplían con las nuevas pautas de MLR en 2010 (antes de que entraran en vigor), pero solo el 43% de las aseguradoras individuales del mercado estaban gastando 80% de los ingresos por primas en costos médicos ese año. Y según los datos de CMS, más del 20% de las personas con cobertura de seguro de mercado individual en 2010 estaban cubiertas por planes que gastaban al menos el 30% de los ingresos por primas en gastos administrativos y en algunos casos extremos hasta el 50%.
Es importante señalar aquí que solo alrededor del 6% de los estadounidenses tienen cobertura en el mercado individual, mientras que el 49% tiene cobertura en el mercado patrocinado por el empleador, incluidos los empleadores grandes y pequeños.
Los costos administrativos siempre han sido menores cuando la aseguradora puede cubrir más vidas con la compra de cada plan. Es por eso que los requisitos de MLR son más estrictos para las aseguradoras de grupos grandes que para las aseguradoras de mercados individuales y de grupos pequeños.
¿Cómo se hacen cumplir las reglas de MLR?
Las reglas MLR de la ACA se aplican a todos los planes totalmente asegurados en los mercados individuales, de grupos pequeños y de grupos grandes, incluidos los planes con derechos adquiridos y con derechos adquiridos. Pero no se aplica a los planes autoasegurados (cuanto más grande es el empleador, más probabilidades hay de que se autoaseguren, en lugar de comprar cobertura para sus empleados; el 61% de todos los trabajadores con cobertura patrocinada por el empleador están cubiertos por planes).
Para el 31 de julio de cada año, las aseguradoras informan a CMS con sus datos de ingresos y gastos aplicables del año anterior. Se considera que las aseguradoras han cumplido con los requisitos de MLR si gastaron al menos el 85% de las primas de grupos grandes en atención médica y mejoras de calidad, y el 80% de las primas de mercado individuales y de grupos pequeños en atención médica y mejoras de calidad.
Las aseguradoras que no cumplen con esos objetivos tienen que enviar reembolsos a los asegurados, básicamente reembolsándoles lo que equivale a primas demasiado altas. Los requisitos de MLR entraron en vigor en 2011 y los primeros cheques de reembolso se enviaron en 2012. Desde 2014, los montos de reembolso se han basado en el MLR promedio de tres años de una aseguradora, en lugar de solo el MLR del año anterior.
El HHS puede imponer sanciones monetarias a las aseguradoras que no reporten datos MLR o que no cumplan con los requisitos de reembolso.
¿Quién recibe reembolsos?
En 2019, casi 9 millones de personas obtuvieron reembolsos MLR (ya sea directamente de sus compañías de seguros o de sus empleadores) por un total de más de $ 1.37 mil millones. Eso es mucho dinero y mucha gente, pero aún es menos de 3% de la población de EE. UU., Por lo que la mayoría de las personas no reciben reembolsos de MLR.
Pero la cantidad total de reembolsos de MLR enviados en 2019 fue el más grande que jamás haya existido, y fue casi el doble de la cantidad total de reembolsos que se enviaron a los consumidores el año anterior. Los reembolsos de 2019 fueron impulsados en gran parte por reembolsos para las personas que compran su propio seguro médico (una pequeña fracción de la población total de EE. UU.) Después de que las primas aumentaron sustancialmente para ese mercado en 2017 y nuevamente en 2018. Pero incluso con los grandes aumentos de tasas y Los grandes reembolsos generales de MLR para el mercado individual, los reembolsos se enviaron solo a aproximadamente 3.7 millones de inscritos en el mercado individual en 2019, lo que fue menos de una cuarta parte del número total de personas inscritas en planes de mercado individuales a partir de 2018.
Por supuesto, las reglas MLR de la ACA solo se aplican a planes de mercado individuales y planes patrocinados por el empleador totalmente asegurados. No se aplican a los planes grupales autoasegurados ni a Medicare y Medicaid, que cubren una gran parte de la población (pero existen reglas MLR separadas para los planes Medicare Advantage y Parte D, y para los planes de atención administrada de Medicaid).
Pero incluso entre los planes de salud que están sujetos a las reglas MLR de la ACA, la mayoría cumplen y no tienen que enviar cheques de reembolso. Y el cumplimiento ha mejorado con el tiempo. El 95% de las personas con cobertura médica de mercado individual estaban cubiertas por planes que cumplían con los requisitos de MLR en 2016 (en comparación con solo el 62% de los miembros en 2011). En el mercado de grupos grandes, el 96% de los afiliados estaban en planes que cumplían con las reglas MLR en 2016, y en el mercado de grupos pequeños, el 90% de los afiliados estaban cubiertos por planes que cumplen con MLR en 2016.
Los reembolsos de MLR se basan en el bloque completo de negocios de una aseguradora en cada segmento del mercado (grupo grande e individual / grupo pequeño). Así que no importa qué porcentaje detulas primas se gastaron entucostos médicos, o qué porcentaje de las primas totales del grupo de su empleador se gastó en los costos médicos totales del grupo.Lo que importa es el total cuando se combinan todas las primas de los miembros de la aseguradora y se compara con el monto total que la aseguradora gastó en costos médicos y mejoras de calidad.
Obviamente, no funcionaría mirar MLR a un nivel más individual, ya que una persona que se mantiene saludable todo el año podría tener solo unos cientos de dólares en reclamos, en lugar de unos miles de dólares en primas, mientras que una persona que está muy enferma podría tener millones de dólares en reclamaciones, frente a los mismos miles de dólares en primas. El objetivo del seguro es agrupar el riesgo de todos en una gran población de aseguradoras, de modo que también funcionan las reglas de MLR.
En el mercado individual, las aseguradoras que no cumplen con los requisitos de MLR simplemente envían cheques de reembolso directamente a cada titular de la póliza o abonan los reembolsos para compensar las primas futuras. Pero en el mercado patrocinado por el empleador (grupo grande y grupo pequeño), la aseguradora envía el cheque de reembolso al empleador. A partir de ahí, el empleador puede distribuir efectivo a los afiliados o utilizar el reembolso para reducir las primas futuras o mejorar los beneficios para los empleados.
Los reembolsos de MLR generalmente no están gravados, pero hay algunas situaciones en las que sí (incluidas las situaciones en las que los afiliados que trabajan por cuenta propia deducen sus primas en su declaración de impuestos). El IRS explica la tributación de los reembolsos MLR aquí, con varios escenarios de ejemplo.
¿A cuánto ascienden los reembolsos?
Después de comenzar con más de mil millones de dólares en 2012 (según los datos de las aseguradoras de 2011), los reembolsos totales fueron mucho más bajos durante los siguientes años, ya que las aseguradoras mejoraron en el tamaño correcto de sus primas. Pero los reembolsos enviados en 2018 fueron más grandes que en cualquier otro año desde 2011, y los reembolsos que se enviaron en 2019 fueron más grandes que nunca, por un total de más de $ 1,37 mil millones.
Cada año, CMS publica datos que muestran los montos totales de los reembolsos y los reembolsos promedio para los hogares en cada estado que recibieron reembolsos. En los primeros ocho años, los reembolsos de MLR devolvieron más de $ 5 mil millones a los consumidores:
- $ 1.1 mil millones para 2011 (reembolsos enviados en 2012)
- $ 519 millones en 2012 (reembolsos enviados en 2013)
- $ 333 millones en 2013 (reembolsos enviados en 2014)
- $ 469 millones en 2014 (reembolsos enviados en 2015)
- $ 397 millones en 2015 (reembolsos enviados en 2016)
- $ 447 millones en 2016 (reembolsos enviados en 2017)
- $ 707 millones en 2017 (reembolsos enviados en 2018)
- $ 1.37 mil millones en 2018 (reembolsos enviados en 2019)
- Se espera que los reembolsos sean mayores que nunca en 2019.
En 2019, la persona promedio que recibió un reembolso MLR obtuvo $ 154, pero varió considerablemente de un estado a otro y de un mercado a otro. Las personas en Kansas que obtuvieron reembolsos en 2019 recibieron un promedio de más de $ 1,000 cada una, mientras que las personas en siete estados no obtuvieron ningún reembolso, porque todas las aseguradoras en esos estados cumplieron con los requisitos de MLR.
Las aseguradoras pasan varios meses cada año determinando cuáles deberían ser sus primas para el próximo año, y los actuarios estatales y federales verifican dos veces esas tarifas propuestas. Pero las declaraciones de propiedades saludables pueden fluctuar significativamente de un año a otro, y las proyecciones que utilizan las aseguradoras no siempre terminan siendo precisas. Por lo tanto, los reembolsos MLR sirven como respaldo, en caso de que las aseguradoras terminen sin tener que gastar el 80% (o el 85% en el mercado de grupos grandes) de las primas en costos médicos y mejoras de calidad.
Por ejemplo, en 2017, cuando las aseguradoras establecían tarifas para el mercado individual para 2018, había una incertidumbre considerable en términos de si la administración Trump continuaría proporcionando fondos federales para las reducciones de costos compartidos (CSR). En última instancia, la Administración canceló ese financiamiento, pero esa decisión se tomó solo unas semanas antes de que comenzara la inscripción abierta, y las tarifas en la mayoría de los estados ya se habían establecido. En muchos casos, las aseguradoras se apresuraron a ajustar sus tarifas en los días previos a la inscripción abierta, pero muchos estados ya habían aconsejado a las aseguradoras que basaran sus tarifas en el supuesto de que se cancelaría la financiación de CSR, con tasas de respaldo más bajas que se implementarían si eso no sucediera Termina siendo el caso.
Pero en Luisiana, los reguladores señalaron en septiembre de 2017 (un mes antes de que el gobierno federal eliminara la financiación de CSR) que las aseguradoras del estado habían presentado tarifas basadas en la suposición de que la financiación de CSR terminaría y que no había un plan de respaldo para ajustar esas tarifas si el gobierno federal decidiera continuar proporcionando fondos de RSE a las aseguradoras. En cambio, el estado aclaró que las reglas MLR se usarían para solucionarlo más adelante, y los afiliados recibirían reembolsos a partir de 2019, si terminaban teniendo doble financiamiento para CSR (a través de primas más altas y financiamiento federal directo).
Al final, eso no sucedió, ya que de hecho se eliminó la financiación de la RSE. Pero el enfoque de Louisiana de la situación es un ejemplo de cómo se pueden utilizar las reglas MLR para garantizar que los consumidores estén protegidos en última instancia en situaciones en las que no está claro cómo se compararán las reclamaciones con los ingresos por primas.
CMS permite a las aseguradoras enviar reembolsos MLR a principios de 2020
El gobierno federal ha tomado numerosas medidas para abordar el impacto de la pandemia COVID-19 en el seguro médico y el acceso a la atención médica. Entre ellos se encuentra la guía emitida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en junio de 2020, que aclara que las aseguradoras tienen flexibilidad para estimar los montos de reembolso MLR y enviarlos a los consumidores antes de lo normal en 2020.
Según las reglas regulares, los reembolsos de MLR se envían en una suma global para fines de septiembre o se acreditan a las primas futuras que vencen después de fines de septiembre. Pero en 2020, las aseguradoras pueden optar por estimar cuánto adeudarán y enviar parte o todo ese dinero a los miembros antes de septiembre, o acreditarlo a las primas para reducir los montos que los asegurados tienen que pagar por su cobertura. Las aseguradoras y el gobierno federal aún conciliarán por completo los montos exactos de los reembolsos MLR más adelante en el año, pero esta flexibilidad está diseñada para hacer que las personas reciban dinero o créditos de primas lo antes posible, en un esfuerzo por ayudar a las personas a continuar manteniendo su cobertura. vigente durante la pandemia.
Cabe señalar que se espera que los reembolsos MLR que se envían en 2020 sean particularmente grandes, lo que podría hacer que los pagos anticipados sean particularmente útiles para las personas que los reciben.
¿Cómo cambiarían las propuestas de reforma de la atención médica de los demócratas las reglas de MLR?
En marzo de 2018, la senadora Elizabeth Warren (D, Massachusetts) presentó la Ley de Protección del Seguro de Salud del Consumidor, cuyo objetivo es estabilizar y proteger la cobertura de seguro de salud para los consumidores. La primera sección de la legislación pedía aumentar los requisitos de MLR para el mercado individual y de grupos pequeños al 85%, adecuándolos a los requisitos actuales de grupos grandes.
Esta legislación fue copatrocinada por varios destacados demócratas del Senado, incluidos Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) y Kirsten Gillibrand (Nueva York), algunos de los cuales se unieron Warren para participar en la carrera presidencial de 2020. Pero la Ley de Protección del Seguro de Salud del Consumidor de Warren no ganó fuerza en el Senado en 2018.
La legislación sirve como una hoja de ruta para lo que a algunos legisladores progresistas les gustaría ver, por lo que es posible que podamos ver restricciones más estrictas para las aseguradoras en los próximos años. Pero también hay demócratas que apoyan un impulso hacia un sistema de pagador único que eliminaría por completo a las aseguradoras privadas, lo que también eliminaría la necesidad de requisitos MLR.
Para ser claros, muchas aseguradoras, especialmente en el mercado individual, han tenido MLR muy por encima del 80% en los últimos años. Algunas han superado el 100%, lo que es claramente insostenible y es parte de la razón por la que las primas aumentaron drásticamente en el mercado individual en 2017 y 2018; las aseguradoras obviamente no pueden gastar más en siniestros de lo que cobran en primas.
Pero para algunas aseguradoras, un cambio a un requisito de MLR más alto en los mercados individuales y de grupos pequeños los obligaría a ser más eficientes. Sin embargo, en el otro lado de la moneda, la gente argumenta que las reglas MLR no incentivan a las aseguradoras a presionar a los proveedores médicos (hospitales, médicos, fabricantes de medicamentos, etc.) para reducir los costos generales, ya que las primas simplemente se pueden aumentar para mantener con el aumento de los costos de atención médica. Las aseguradoras solo tienen que gastar la mayor parte de esas primas en costos médicos, pero para los consumidores, las primas pueden seguir aumentando a niveles insostenibles sin subsidio de primas.
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