Qué significa cuando el seguro médico ofrece un valor mínimo

El valor mínimo es un término de seguro médico que surgió con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y se usa para medir si un plan patrocinado por el empleador brinda una cobertura médica integral. Los detalles están codificados en la ley en la Sección 26 del Código de EE. UU. 36B , que establece los parámetros para la elegibilidad del crédito fiscal para la prima (subsidio de la prima), junto con las regulaciones adicionales del IRS que se publicaron en 2014.

El valor mínimo es un concepto que se aplica al seguro médico patrocinado por el empleador, y los créditos fiscales para las primas se utilizan para compensar el costo de la cobertura de salud comprada individualmente (también llamada no patrocinada por el empleador o no grupal). Pero una persona que es elegible para un seguro de salud asequible y de valor mínimo patrocinado por el empleador no es elegible para créditos fiscales para las primas en el mercado individual, que es la forma en que los dos conceptos están vinculados. Y los grandes empleadores están potencialmente sujetos a sanciones financieras si la cobertura de salud que ofrecen no ofrece un valor mínimo.

Primero, es útil aclarar algunos términos de ACA que a menudo se confunden: el valor mínimo, la cobertura esencial mínima y los beneficios de salud esenciales son tres conceptos diferentes. Estos tres términos no se pueden usar indistintamente; todos tienen definiciones y funciones específicas según la ACA.

Cobertura esencial mínima frente a beneficios de salud esenciales

La cobertura esencial mínima se refiere a la cobertura que una persona debe tener para evitar la multa por mandato individual de la ACA. Washington, DC, Massachusetts, Nueva Jersey, California y Rhode Island tienen sus propios mandatos individuales y sanciones asociadas, pero la multa federal se redujo a $ 0 a partir de 2019.

La cobertura esencial mínima no necesariamente tiene que ser compatible con ACA. Por ejemplo, los planes de salud con derechos adquiridos y con derechos adquiridos no tienen que cumplir totalmente con la ACA, pero se consideran una cobertura esencial mínima. Y, por definición, todos los planes de salud patrocinados por el empleador se consideran una cobertura esencial mínima, incluso si tienen Beneficios limitados y no ofrecen un valor mínimo.

Los beneficios de salud esenciales, por otro lado, son un conjunto de 10 beneficios básicos que todos los planes individuales y de grupos pequeños deben cubrir si tienen una fecha de vigencia de enero de 2014 o posterior (en la mayoría de los estados, "grupo pequeño" significa menos de 50 empleados, pero en California, Colorado, Nueva York y Vermont, significa menos de 100 empleados.) Los detalles de exactamente lo que debe estar cubierto por cada beneficio de salud esencial se determina a nivel estatal, de acuerdo con el plan de referencia de cada estado.

Con la excepción de la atención preventiva, los planes para grupos grandes (lo que significa 50 o más empleados en la mayoría de los estados o 100 o más empleados en California, Colorado, Nueva York y Vermont) no tienen que brindar cobertura para beneficios de salud esenciales, porque existen diferentes reglas para cumplir con la ACA dependiendo del tamaño de la empresa. Pero si un plan de grupo grande (con una fecha de vigencia de enero de 2014 o posterior) cubre un beneficio de salud esencial, no puede haber ningún límite de por vida o anual en el monto en dólares que el plan pagará por ese beneficio.

Todos los planes patrocinados por el empleador se consideran cobertura mínima esencial. La mayoría de los planes patrocinados por el empleador ofrecen un valor mínimo y cubren la mayoría de los beneficios de salud esenciales.

Sin embargo, es posible tener un plan patrocinado por el empleador que se considere una cobertura esencial mínima pero que no proporcione un valor mínimo y / o no cubra algunos de los beneficios de salud esenciales.

Valor mínimo

Para que un plan de salud patrocinado por el empleador proporcione un valor mínimo, debe pagar al menos el 60% de los costos totales cubiertos por el plan y debe brindar una "cobertura sustancial" para la atención hospitalaria y los servicios médicos.

Términos ACA

Según los términos de la ACA, según la Sección 36B (c) (C) (ii), un plan proporcionaría un valor mínimo siempre que pagara al menos el 60% del total de los costos cubiertos sin otros requisitos. Sin embargo, existía la preocupación de que algunos grandes empleadores estuvieran proporcionando planes "reducidos" que no cubrían mucho, pero que aún se ajustaban a la definición de ofrecer un valor mínimo.

Por lo tanto, en noviembre de 2014, el IRS publicó el Aviso 2014-69, que agregó el requisito de que un plan patrocinado por el empleador debe incluir cobertura para servicios médicos y atención hospitalaria para brindar un valor mínimo.

Mercado de grupos pequeños

Todos los planes de salud (con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores) que se venden en el mercado de grupos pequeños brindan un valor mínimo, ya que deben incluir beneficios de salud esenciales (la atención para pacientes hospitalizados y ambulatorios se consideran beneficios de salud esenciales) y ya que los planes para grupos pequeños debe tener valores actuariales de al menos aproximadamente el 60%.

Mercado de grupos grandes

En el mercado de grupos grandes, los empleadores pueden usar una calculadora de valor mínimo desarrollada por el HHS para asegurarse de que la cobertura que ofrecen esté proporcionando un valor mínimo.

Penaltis

¿Por qué importa todo esto? Es importante para los grandes empleadores porque, para evitar la multa por mandato del empleador de la ACA, deben ofrecer una cobertura que sea asequible y que proporcione un valor mínimo. También es importante para los individuos, si tienen acceso a un plan patrocinado por el empleador que sea asequibles y que proporcionan un valor mínimo, no son elegibles para subsidios de primas en el intercambio de seguros de salud, pero es importante comprender el problema de la familia en términos de cómo se determina la asequibilidad.

Para los grandes empleadores, existen dos sanciones por mandato del empleador diferentes. La primera se aplica a los grandes empleadores que no ofrecen al menos algún tipo de cobertura médica a al menos el 95% de sus empleados de tiempo completo, y al menos uno de esos empleados de tiempo completo terminan comprando un plan en el intercambio y calificando para un subsidio de prima.

La otra sanción se aplica si el empleadorhaceofrecen cobertura pero no es asequible y / o no proporciona un valor mínimo, y al menos un empleado de tiempo completo termina recibiendo un subsidio de prima en el intercambio. Los montos de las multas por mandato del empleador están indexados, por lo que han aumentado cada año.

Valor mínimo y su cobertura

Si obtiene su cobertura médica a través de su empleador, es muy probable que le brinde un valor mínimo. Y si su empleador ofrece cobertura pero usted ha optado por no participar en el plan, es muy probable que el plan que ofrece su empleador proporcione un valor mínimo.

Los planes para grupos pequeños (a menos que tengan derechos adquiridos o abuelos, que son cada vez más raros) brindan un valor mínimo debido a la forma en que deben diseñarse para cumplir con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Los grandes empleadores tienden a querer evitar la penalización por mandato del empleador y, por lo general, ofrecen una cobertura que es bastante sólida en un esfuerzo por crear un paquete de beneficios competitivo.

Puede consultar con su empleador para determinar si el plan de salud que le ofrecen ofrece un valor mínimo. Si resulta que no lo es, tiene la opción de rechazarlo y solicitar cobertura en el intercambio de seguros de salud en su estado, y puede obtener subsidios de primas (y subsidios de costos compartidos) si sus ingresos lo hacen elegible para ellos.

Para aclarar, puede rechazar el plan de su empleador e inscribirse en un plan a través del intercambio independientemente de si el plan de su empleador proporciona un valor mínimo. Pero si el plan de su empleador proporciona un valor mínimo y se considera asequible, no será elegible para los subsidios en el intercambio, independientemente de sus ingresos).