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Una denegación de seguro médico ocurre cuando su compañía de seguro médico se niega a pagar algo. Si esto sucede después de haber recibido el servicio médico y se ha presentado una reclamación, se denomina denegación de reclamación. Las aseguradoras también a veces declaran con anticipación que no pagarán por un servicio en particular, durante el proceso de autorización previa; esto se conoce como denegación de autorización previa o autorización previa. En ambos casos, puede apelar y puede conseguir que su aseguradora revoque su decisión y acepte pagar al menos una parte del servicio que necesita.
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Por qué las aseguradoras de salud emiten denegaciones
Hay literalmente cientos de razones por las que un plan de salud puede denegar el pago de un servicio de atención médica. Algunas razones son simples y relativamente fáciles de solucionar, mientras que otras son más difíciles de abordar.
Las razones comunes por las que se rechazan los seguros médicos incluyen:
Errores de papeleo o confusiones
Por ejemplo, el consultorio de su médico presentó un reclamo para John Q. Public, pero su aseguradora lo ha incluido como John O. Public. O tal vez el consultorio del médico envió el reclamo con el código de facturación incorrecto.
Preguntas sobre necesidad médica
La aseguradora cree que el servicio solicitado no es médicamente necesario. Hay dos posibles razones para esto:
- Realmente no necesitas el servicio solicitado.
- Necesita el servicio, pero no ha convencido a su aseguradora de eso. Quizás usted y su médico necesiten proporcionar más información sobre por qué necesita el servicio solicitado.
Control de costos
La aseguradora quiere que primero pruebe una opción diferente, generalmente menos costosa. En este caso, muchas veces el servicio solicitado será aprobado si primero prueba la opción menos costosa y no funciona (la terapia escalonada para medicamentos recetados es un ejemplo común de esto).
El servicio simplemente no está cubierto por su plan
El servicio solicitado no es un beneficio cubierto. Esto es común para cosas como la cirugía estética o tratamientos no aprobados por la FDA. También es común para los servicios que no se encuentran dentro de la definición de su estado de los beneficios de salud esenciales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (si su plan se obtiene en el mercado individual o de grupos pequeños) que pueden incluir cosas como acupuntura o servicios quiroprácticos. (Tenga en cuenta que si tiene un plan patrocinado por un empleador que está autoasegurado o que se obtiene en el mercado de grupos grandes, no es necesario que los beneficios de salud esenciales de la ACA estén cubiertos; verifique los detalles de su plan para asegurarse de comprender qué es y qué no cubierto por su póliza).
Las brechas significativas en los beneficios cubiertos también son comunes si ha comprado un plan que no está regulado por las reglas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (como un plan de salud a corto plazo o un plan de indemnización fija) y, por lo tanto, no tiene que cubrir los servicios que usted De lo contrario, podría esperar que un plan de salud cubra, cosas como medicamentos recetados, atención de salud mental, atención de maternidad, etc.
Problemas de la red del proveedor
Dependiendo de cómo esté estructurado el sistema de atención administrada de su plan de salud, es posible que solo tenga cobertura para los servicios prestados por médicos e instalaciones que forman parte de la red de proveedores de su plan. Si sale de la red de proveedores, puede esperar que su aseguradora para negar el reclamo.
Si está buscando una autorización previa para que un servicio lo realice un proveedor fuera de la red, la aseguradora podría denegar la autorización, pero estaría dispuesta a considerarla si elige un proveedor de atención médica diferente. Alternativamente, puede intentar convencer a la compañía de seguros de que su proveedor elegido es el único proveedor capaz de brindar este servicio. En ese caso, pueden hacer una excepción y brindar cobertura. Tenga en cuenta que el proveedor puede facturarle el saldo por la diferencia entre lo que paga su aseguradora y lo que cobra el proveedor, ya que este proveedor no ha firmado un acuerdo de red con su aseguradora. Pero dependiendo de las circunstancias, su estado podría tener restricciones. ensorpresafacturación del saldo, lo que le impide enfrentar cargos adicionales si el tratamiento fuera de la red fue atención de emergencia o atención que se recibió de un proveedor médico fuera de la red en un centro de la red.
Faltan detalles
Quizás no se proporcionó información suficiente con el reclamo o la solicitud de autorización previa. Por ejemplo, solicitó una resonancia magnética de su pie, pero el consultorio de su médico no envió ninguna información sobre lo que estaba mal en su pie.
No siguió las reglas de su plan de salud
Supongamos que su plan de salud requiere que obtenga una autorización previa para una prueba en particular que no sea de emergencia. Realiza la prueba sin obtener una autorización previa de su aseguradora. Su aseguradora tiene derecho a denegar el pago de esa prueba, incluso si realmente la necesita, porque no siguió las reglas del plan de salud.
En cualquier situación que no sea de emergencia, lo mejor que puede hacer es comunicarse con su aseguradora antes de programar un procedimiento médico, para asegurarse de seguir las reglas que tengan con respecto a las redes de proveedores, autorización previa, terapia escalonada, etc.
Qué hacer con una negación
Ya sea que su plan de salud niegue un reclamo por un servicio que ya recibió o rechace una solicitud de autorización previa, obtener una denegación es frustrante. Pero una negación no significa que no estéspermitidotener ese servicio de salud en particular. En cambio, significa que su aseguradora no pagará por el servicio o que debe apelar la decisión y potencialmente tenerla cubierta si su apelación tiene éxito.
Si está dispuesto a pagar el tratamiento usted mismo, de su bolsillo, probablemente podrá tener el servicio de atención médica sin más demoras.
Si no puede pagar de su bolsillo, o si prefiere no hacerlo, es posible que desee investigar la causa de la denegación para ver si puede anularla. Este proceso se denomina apelación de una denegación y se puede realizar en respuesta a una denegación de autorización previa o la denegación de una reclamación posterior al servicio.
Todos los planes de salud sin derechos adquiridos tienen un proceso para apelar denegaciones, que fue codificado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (los planes con derechos adquiridos generalmente tendrán su propio proceso de apelaciones, pero no tienen que cumplir con los requisitos específicos de la ACA para un proceso de apelaciones interno y externo). El proceso de apelación se describirá en la información que reciba cuando se le notifique que se ha denegado su reclamo o solicitud de autorización previa.
Siga cuidadosamente el proceso de apelaciones de su plan de salud. Mantenga buenos registros de cada paso que dio, cuándo lo hizo y con quién habló si está haciendo cosas por teléfono. En la mayoría de los casos, el consultorio de su médico también participará de cerca en el proceso de apelación y se encargará de una buena parte de la documentación necesaria que debe enviarse a la aseguradora.
Si no puede resolver el problema trabajando internamente dentro de su plan de salud, puede solicitar una revisión externa de la denegación. Esto significa que una agencia gubernamental u otro tercero neutral revisará la denegación de su reclamo (no hay acceso garantizado a una revisión externa si su plan de salud tiene derechos adquiridos, pero el plan aún puede ofrecerlo voluntariamente).
