Hay muchas razones por las que puede salir de la red de su proveedor de seguro médico para recibir atención, ya sea por elección o en caso de emergencia. Sin embargo, recibir atención fuera de la red aumenta su riesgo financiero, así como el riesgo de tener problemas de calidad con la atención médica que recibe. Si bien no puede eliminar por completo su mayor riesgo, puede disminuirlo si hace su tarea con anticipación.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesAntes de salir de la red, comprenda claramente los riesgos involucrados y lo que puede hacer para administrarlos.
Riesgos financieros
Existen varios riesgos financieros que puede correr cuando acude a un proveedor o centro fuera de la red. El costo varía según el tipo de seguro que tenga, por lo que, si es posible, revise su plan y sepa qué está cubierto con anticipación.
Pierde el descuento del plan de salud
Cuando su compañía de seguro médico acepta a un médico, clínica, hospital u otro tipo de proveedor en su red de proveedores, negocia tarifas con descuento por los servicios de ese proveedor. Cuando sale de la red, no está protegido por el descuento de su plan de salud.
El único descuento negociado que obtendrá es el descuento que negocie usted mismo. Dado que no tiene negociadores de alto poder en el personal que se aseguren de obtener un buen trato, tiene un mayor riesgo de que le cobren demasiado por su atención.
Su parte del costo es mayor
Su parte del costo es el deducible, copago o coseguro que debe pagar por un servicio determinado. Cuando sale de la red, su parte del costo es mayor. Cuánto más alto dependerá del tipo de seguro médico que tenga.
- Plan HMO o EPO: si su plan de salud es una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) o una organización de proveedores exclusivos (EPO), es posible que no cubra la atención fuera de la red en absoluto. Esto significa que usted será responsable de pagar el 100% del costo de su atención fuera de la red. Tenga en cuenta que esto significa el 100% de lo que factura el proveedor, ya que no existe una tarifa negociada por la red con un proveedor que no está en la red de su plan de salud.
- Plan PPO o POS: si su plan de salud es una organización de proveedores preferidos (PPO) o un plan de punto de servicio (POS), es posible que pague parte del costo de la atención fuera de la red. Sin embargo, no pagará un porcentaje de la factura tan grande como lo hubiera pagado si hubiera permanecido en la red. Por ejemplo, puede tener un coseguro del 20% para la atención dentro de la red y un coseguro del 50% para la atención fuera de la red. Incluso su deducible puede verse afectado. Si su plan de salud contribuye al costo de la atención fuera de la red, es posible que descubra que tiene un deducible para la atención dentro de la red y otro deducible más alto para la atención fuera de la red.
Se le puede facturar el saldo
Cuando utiliza un proveedor de la red para servicios cubiertos del plan de salud, ese proveedor acordó no facturarle nada más que el deducible, copago y coseguro que su plan de salud ha negociado. Si ha cumplido con sus obligaciones de participación en los costos, su plan de salud puede pagar montos adicionales además de lo que debe, pero el proveedor acordó por adelantado aceptar la tarifa negociada del plan de salud como pago total.
Cuando utiliza un proveedor fuera de la red, ese proveedor no solo puede cobrarle lo que quiera, sino que también puede facturarle lo que quede después de que su compañía de seguro médico pague su parte (suponiendo que su aseguradora pague cualquier cosa por una factura fuera de la red). Esto se llama facturación de saldo y potencialmente puede costarle miles de dólares.
Ejemplo de facturación de saldo
Decide utilizar un proveedor fuera de la red para su cateterismo cardíaco. Su PPO tiene un coseguro del 50% para la atención fuera de la red, por lo que asume que su plan de salud pagará la mitad del costo de su atención fuera de la red y usted pagará la otra mitad. El cateterismo cardíaco viene con una factura de $ 15,000, por lo que cree que debe $ 7,500.
En cambio, su PPO revisará esa factura de $ 15,000 y decidirá que un cargo más razonable por esa atención es de $ 6,000. El PPO pagará la mitad de lo que consideran el cargo razonable, que es $ 3,000.
Al proveedor fuera de la red no le importa lo que su plan de salud considere un cargo razonable. Abona el pago de $ 3,000 de su PPO a la factura de $ 15,000 y le envía una factura por el saldo, por lo que se llama facturación de saldo. Ahora debe $ 12,000 en lugar de los $ 7,500 que pensaba que debía.
La facturación del saldo suele ocurrir en dos situaciones:
- Recibe atención de emergencia en un centro fuera de la red o de un proveedor fuera de la red. Con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), las aseguradoras deben contar la atención de emergencia como dentro de la red, independientemente de si se recibe en un centro de la red o no. Eso significa que no pueden exigir un copago o coseguro que sea más de lo necesario para los servicios dentro de la red. Sin embargo, no requiere que las aseguradoras cubran la "factura de saldo" del proveedor fuera de la red. El médico o la sala de emergencias fuera de la red aún pueden enviarle una factura por el resto de los cargos, a menos que un estado haya implementó sus propias protecciones de facturación de saldo.
- Recibe atención electiva que no es de emergencia en un centro de la red, pero de un proveedor fuera de la red. Esto se puede denominar facturación de saldo "sorpresa". En este caso, puede buscar atención en un centro médico de la red, pero sin saberlo, recibir tratamiento de un proveedor auxiliar (un radiólogo o anestesiólogo, por ejemplo) que no tiene contrato con su compañía de seguros.
Si está programando un próximo tratamiento, es importante hablar con el centro médico con anticipación para asegurarse de que todos los miembros de su equipo de tratamiento estén en su red de seguros. Si ese no es el caso, o si el hospital no puede garantizarlo, querrá discutir el problema con su compañía de seguros para ver si se puede llegar a una solución.
Los estados están tomando medidas cada vez más para proteger a los consumidores de facturas de saldo inesperadas, pero los estados no pueden regular los planes de salud autoasegurados, que brindan seguro a la mayoría de los trabajadores cubiertos en empresas muy grandes. Hay discusiones en curso a nivel federal para abordar la facturación inesperada de saldos, y se podría diseñar una solución federal para que se aplique también a los planes autoasegurados, ya que están regulados a nivel federal bajo la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA).
Si bien existe un acuerdo generalizado entre los legisladores de que los pacientes no deben quedarse atrapados en medio de situaciones inesperadas de facturación del saldo, existe un desacuerdo considerable en términos de la solución.
El límite de su desembolso máximo será mayor o inexistente
El desembolso máximo de su póliza de seguro médico está diseñado para protegerlo de costos médicos ilimitados. Establece un límite, o máximo, sobre la cantidad total que tendrá que pagar cada año en deducibles, copagos y coseguro.
Por ejemplo, si el desembolso máximo de su plan de salud es de $ 6,500, una vez que haya pagado un total de $ 6,500 en deducibles, copagos y coseguro ese año, puede dejar de pagar esos cargos de costos compartidos. Su plan de salud paga el 100% de la cuenta de sus costos de atención médica cubiertos durante el resto del año.
Sin embargo, muchos planes de salud no abonan la atención que recibe fuera de la red para el monto máximo que paga de su bolsillo. Dado que el desembolso máximo puede ser lo único que se interponga entre usted y la ruina financiera absoluta si desarrolla una afección de salud costosa, optar por recibir atención fuera de la red aumentará su riesgo financiero.
Algunos planes de salud tienen un segundo máximo de gastos de bolsillo (más alto) que se aplica a la atención fuera de la red, pero otros planes no limitan los costos fuera de la red en absoluto, lo que significa que sus cargos podrían ser ilimitados si salga de la red de su plan.
El gobierno federal exige que los planes de salud cuenten los servicios fuera de la red proporcionados en instalaciones dentro de la red para su máximo de desembolso personal dentro de la red. Pero eso no evita la factura de saldo sorpresa, y aún tiene que pague, a menos que su estado tenga una solución diferente.
Problemas de calidad de la atención
Muchas personas que buscan atención fuera de la red lo hacen porque sienten que pueden obtener una atención de mayor calidad que la que brindarán los proveedores de la red de su plan de salud. Si bien esto puede ser cierto o no, tenga en cuenta que puede perder algunas protecciones de calidad cuando salga de la red y tendrá que soportar una mayor carga de coordinación de la atención.
Perderá la selección de proveedores del plan de salud
Antes de permitir que los proveedores de atención médica participen en su red de proveedores, su plan de salud los evalúa. Esto puede ser tan simple como verificar que las licencias del proveedor estén al día o que las instalaciones estén acreditadas por organizaciones de acreditación de atención médica reconocidas como JCAHCO.
Sin embargo, el proceso de acreditación puede ser mucho más complejo y detallado que eso, proporcionando un servicio que le resultaría difícil duplicar. Además, muchos planes de salud tienen programas continuos que monitorean la calidad de la atención brindada a sus miembros por sus proveedores dentro de la red. Los proveedores que no estén a la altura de los estándares de calidad corren el riesgo de ser eliminados de la red.
Cuando sale de la red, pierde la red de seguridad de los programas de control y control de calidad de su plan de salud.
Puede tener problemas con la coordinación de su atención.
Especialmente en los planes de salud que no pagan nada por la atención fuera de la red, es posible que tenga problemas con la coordinación de la atención brindada por un proveedor fuera de la red con la atención brindada por sus proveedores dentro de la red.
Por último,es tu responsabilidadpara asegurarse de que sus médicos dentro de la red sepan lo que está haciendo su médico fuera de la red y viceversa. Usted será tanto el paciente como el conducto de información entre sus proveedores habituales dentro de la red y su proveedor fuera de la red.
No tendrá que intervenir una sola vez para llenar este vacío de comunicación. Tendrá que hacerlo todas y cada una de las veces que tenga una cita, se haga una prueba, tenga un cambio en su salud o un cambio en su plan de tratamiento.
Tampoco está simplemente cerrando la brecha de comunicación entre sus médicos; también lo hará entre su proveedor fuera de la red y su plan de salud. Por ejemplo, si su cardiólogo fuera de la red desea solicitar una prueba o un tratamiento que requiera una autorización previa de su compañía de seguros, usted será el responsable de asegurarse de obtener esa autorización previa (suponiendo que su plan proporcione alguna cobertura para atención fuera de la red.) Si no obtiene la autorización previa, su plan de salud puede negarse a pagar.
Perderá la defensa de su plan de salud ante los proveedores
Si alguna vez tiene un problema o una disputa con un proveedor de la red, su compañía de seguro médico puede ser un poderoso defensor en su nombre. Dado que su plan de salud representa a miles de clientes para ese proveedor, el proveedor prestará atención si el plan de salud respalda su argumento con todo su peso. Si el plan de salud no cree que el proveedor se esté comportando de manera adecuada, incluso podría eliminarlo de su red. Aunque las cosas rara vez progresan tanto, es bueno saber que tienes a alguien con influencia de tu lado.
Por otro lado, a un proveedor fuera de la red no le importa lo que piense su compañía de seguro médico. Además, no importa cuán atroz fue el incidente que provocó su disputa, su compañía de seguros de salud no perderá el tiempo abogando por usted con un proveedor fuera de la red en el que no puede influir.
Gestión de riesgos
Si decide utilizar la atención fuera de la red, tendrá un papel importante en asegurarse de obtener una atención de calidad de su proveedor fuera de la red.
- Investigue la mejor atención. Cuando sea posible, investigue las credenciales y antecedentes de su médico o proveedor. Esto puede implicar buscar su licencia, certificación de la junta, escuela de medicina, residencias y cualquier acción disciplinaria.
- Solicite sus registros médicos. Asegúrese de que sus proveedores fuera de la red tengan los registros médicos de sus proveedores dentro de la red y de que sus proveedores dentro de la red tengan los registros de sus proveedores fuera de la red.
- Tome sus propias notas cuando reciba atención. Al tomar sus propias notas, puede dar una actualización verbal rápida a sus proveedores sobre los cambios en los planes de otro proveedor para su atención. Deberías poder explicarpor quéun proveedor hizo los cambios que hizo en su plan de atención, no solo cuáles fueron los cambios.
- Negocie su tarifa. Planee negociar una tarifa con descuento con su proveedor fuera de la red para no pagar la "tarifa normal". Dado que pagará una mayor parte de su atención cuando esté fuera de la red, debe saber cuál será el costo.antes deusted recibe la atención. Si su plan de salud contribuye al pago de la atención fuera de la red, pregunte cuál es su tarifa razonable y habitual para la atención que necesitará.
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