Diferencias entre un deducible y un coseguro

Muchos planes de salud requieren tanto un deducible como un coseguro. Comprender la diferencia entre deducible y coseguro es una parte fundamental para saber lo que debe cuando usa su seguro médico.

El deducible y el coseguro son tipos de costos compartidos del seguro médico; usted paga parte del costo de su atención médica y su plan de salud paga parte del costo de su atención. Se diferencian en cómo funcionan, cuánto tienes que pagar y cuándo tienes que pagarlo.

¿Qué es un deducible?

Un deducible es una cantidad fija que paga cada año antes de que su seguro médico entre en vigencia (en el caso de la Parte A de Medicare, para atención hospitalaria, el deducible se aplica a los "períodos de beneficios" en lugar del año). Una vez que haya pagado su deducible, su plan de salud comienza a cobrar su parte de sus facturas de atención médica. Así es como funciona.

Tiene un deducible de $ 2,000. Contrae la gripe en enero y consulta a su médico.La factura del médico es de $ 200, después de que su compañía de seguros la haya ajustado para que coincida con la tarifa negociada que tiene con su médico. Usted es responsable de la factura completa ya que aún no ha pagado su deducible este año (para este ejemplo, asumimos que su plan no tiene un copago por visitas al consultorio, sino que cuenta los cargos para su deducible) . Después de pagar la factura del médico de $ 200, le quedan $ 1,800 para su deducible anual.

[Tenga en cuenta que su médico probablemente facturó más de $ 200. Pero como esa es la tarifa negociada que su aseguradora tiene con su médico, solo tiene que pagar $ 200 y eso es todo lo que se contará para su deducible; el resto simplemente es cancelado por el consultorio del médico como parte de su contrato con su aseguradora.]

En marzo, te caes y te rompes el brazo. La factura es de $ 3,000 después de que se apliquen las tarifas negociadas por su aseguradora. Paga $ 1,800 de esa factura antes de alcanzar su deducible anual de $ 2,000 (los $ 200 del tratamiento para la gripe, más $ 1,800 del costo del brazo roto). Ahora, su seguro médico entra en acción y lo ayuda a pagar el resto de la factura. Aún tendrá que pagar parte del resto de la factura, gracias al coseguro, que se analiza con más detalle a continuación.

En abril, le quitan el yeso. La cuenta es de $ 500. Como ya alcanzó su deducible del año, no tiene que pagar más por su deducible. Su seguro médico paga su parte total de esta factura, en función de la división de coseguro que tenga su plan (por ejemplo, una división de coseguro de 80/20 significaría que pagaría el 20% de la factura y su aseguradora pagaría el 80%, suponiendo que usted aún no ha alcanzado el desembolso máximo de su plan).

En la mayoría de los planes, seguirá pagando coseguro y / o copagos después de alcanzar su deducible. Esto continuará hasta que haya alcanzado su máximo desembolso personal para el año.

¿Qué es el coseguro?

El coseguro es otro tipo de costo compartido en el que usted paga parte del costo de su atención y su seguro médico paga parte del costo de su atención. Pero con el coseguro, paga un porcentaje de la factura, en lugar de una cantidad fija. Así es como funciona.

Supongamos que debe pagar un coseguro del 30% por los medicamentos recetados. Surte una receta para un medicamento que cuesta $ 100 (después de que se aplique lo negociado por su aseguradora con la farmacia). Paga $ 30 de esa factura; su seguro médico paga $ 70.

Dado que el coseguro es un porcentaje del costo de su atención, si su atención es realmente cara, usted paga mucho. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 25% por hospitalización y su factura del hospital es de $ 40,000, potencialmente habría debido $ 10,000 en coseguro si el límite de desembolso personal de su plan de salud permitiera una cantidad tan alta. Pero la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio reformó nuestro sistema de seguros a partir de 2014, imponiendo nuevos topes de desembolso personal en casi todos los planes.

Los costos de coseguro de esa magnitud ya no están permitidos a menos que tenga un plan de salud con derechos adquiridos o abuelos. Todos los demás planes tienen que limitar los costos totales de bolsillo de cada persona (incluidos los deducibles, copagos y coseguro) para los beneficios de salud esenciales dentro de la red a no más de lo que sea el máximo de bolsillo individual para ese año. Esta cantidad se indexa cada año con base en la inflación de los costos médicos; para 2020, son $ 8,150 para una sola persona. Para 2021, será de $ 8,550. Pero esto incluye todos los costos compartidos para los beneficios de salud esenciales de los proveedores de la red, incluidos su deducible y copagos, por lo que ya no se permiten $ 10,000 en coseguro por una factura de hospital de $ 40,000 en ningún plan que no tienen derechos adquiridos o abuelas. Sin embargo, con el tiempo, los límites permitidos de desembolso personal podrían alcanzar ese nivel nuevamente si los legisladores no modifican las reglas (para tener una perspectiva, el límite de desembolso personal en 2014 fue de $ 6,350, por lo que se incrementó en casi un 35% de 2014 a 2021).

Deducible vs coseguro: ¿en qué se diferencian?

El deducible finaliza, pero el coseguro sigue y sigue (hasta que alcanza su máximo de desembolso personal).

Una vez que haya alcanzado su deducible para el año, no debe más pagos de deducible hasta el próximo año (o, en el caso de la Parte A de Medicare, hasta su próximo período de beneficios). Es posible que aún tenga que pagar otros tipos de costos compartidos, como copagos o coseguro, pero su deducible se realiza por el año.

Seguirá adeudando coseguro cada vez que reciba servicios de atención médica. El único momento en que se detiene el coseguro es cuando alcanza el máximo de desembolso directo de su póliza de seguro médico. Esto es poco común y solo ocurre cuando tiene costos de atención médica muy altos.

El deducible es fijo, pero el coseguro es variable.

Su deducible es una cantidad fija, pero su coseguro es una cantidad variable. Si tiene un deducible de $ 1,000, seguirá siendo de $ 1,000 sin importar cuán grande sea la factura. Cuando se inscribe en un plan de salud, sabe exactamente cuánto será su deducible.

Aunque sabrá cuál es su cosegurotasa de porcentajeEs decir, cuando se inscribe en un plan de salud, no sabrá cuánto dinero debe realmente por un servicio en particular hasta que reciba ese servicio y la factura. Dado que su coseguro es una cantidad variable, un porcentaje de la factura, cuanto más alta sea la factura, más pagará en coseguro. Esto hace que el coseguro sea más riesgoso para usted, ya que es más difícil presupuestarlo. Por ejemplo, si tiene una factura de cirugía de $ 20,000, su coseguro del 30% será la friolera de $ 6,000. Pero, de nuevo, siempre que su plan no sea abuela o con derechos adquiridos, sutotalLos gastos de bolsillo no pueden exceder los $ 8,150 en 2020, siempre que permanezca dentro de la red y siga las reglas de su aseguradora para cosas como referencias y autorización previa.

¿En qué se parecen el deducible y el coseguro?

Tanto los deducibles como el coseguro son una forma de garantizar que pague parte del costo de su atención médica. El deducible y el coseguro reducen la cantidad que su plan de salud paga por su atención al hacer que usted pague parte de la cuenta. Esto beneficia a su plan de salud porque pagan menos, pero también porque es menos probable que obtenga servicios de atención médica innecesarios si tiene que pagar parte de su propio dinero para la factura.

Paga según la tarifa con descuento, no la tarifa facturada.

La mayoría de los planes de salud negocian descuentos con los médicos y otros proveedores de atención médica de su red de proveedores. Tanto su deducible como su coseguro se calculan sobre la tarifa con descuento, no sobre la tarifa habitual.

Por ejemplo, digamos que la tarifa habitual de una resonancia magnética es de $ 500. Su plan de salud negocia una tarifa con descuento de $ 350. Cuando recibe una resonancia magnética, si aún no ha alcanzado su deducible, paga $ 350 por la resonancia magnética. Esos $ 350 se acreditan a su deducible anual. Si ya alcanzó su deducible, pero debe un coseguro del 20%, debe $ 70 (es decir, el 20% de la tasa de descuento de $ 350). Los otros $ 150 son cancelados por el proveedor de resonancia magnética y no se incluyen en la cantidad que debe ni en la cantidad que aún le queda por pagar para su desembolso máximo.

Es por eso que es importante esperar para pagar sus facturas médicas hasta que hayan sido enviadas a su aseguradora para su procesamiento (los copagos son diferentes; generalmente los paga en el momento del servicio, ya que es una cantidad fija que definitivamente va a pagar). adeudar, independientemente de cuánto cancele su aseguradora durante el proceso de facturación). Su aseguradora procesará la factura y determinará cuánto debe cancelarse, cuánto debe pagar usted (hacia su deducible o como parte de su coseguro) y cuánto, si corresponde, debe pagar la aseguradora. Esta información se enviará tanto a usted como al proveedor médico, y luego debe recibir una factura del proveedor médico basada en los cálculos de la aseguradora.