Descripción general del seguro médico principal

El seguro médico mayor es un tipo de seguro médico que cubre los gastos asociados con una enfermedad grave u hospitalización.

El seguro médico principal es la terminología que se utilizó históricamente para describir los planes de salud integrales que cubrían la atención más necesaria. Desde que se implementó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, el término "cobertura esencial mínima" se usa con frecuencia en su lugar, aunque no son completamente intercambiables.

La cobertura mínima esencial es la que debe tener entre 2014 y 2018 para evitar la multa de la ACA por no estar asegurado. Aunque el mandato individual de la ACA todavía existe, la sanción federal por no tener una cobertura esencial mínima se eliminó a finales de 2018 (algunos estados tienen sus propias sanciones). Pero el concepto de cobertura esencial mínima sigue siendo importante porque varios eventos de vida que califican solo activan un período de inscripción especial si ya tenía una cobertura esencial mínima en vigor antes del evento que califica.

Con la excepción del seguro médico a corto plazo (que se analiza a continuación), todos los principales planes de seguro médico cuentan como cobertura esencial mínima.

Seguro médico "real"

El seguro médico importante en términos sencillos es lo que la gente generalmente consideraría un seguro médico "real". No incluye planes de beneficios limitados, planes de indemnización fija, planes dentales / de la vista, suplementos para accidentes o planes para enfermedades críticas, ninguno de los cuales está regulado por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Los principales planes médicos suelen tener un monto fijo, o deducible, que el paciente es responsable de pagar. Una vez que se paga ese deducible, el plan generalmente cubre la mayor parte del costo restante de la atención; Por lo general, existe un coseguro después de que se alcanza el deducible, lo que implica que el paciente paga un porcentaje de la factura (20% es una cantidad común) y la compañía de seguros paga el resto. Una vez que la participación total del paciente en los costos dentro de la red (incluido el deducible, el coseguro y cualquier copago aplicable) alcanza el límite máximo de desembolso personal del plan, el plan de salud paga el 100% de la atención cubierta dentro de la red del paciente por el resto. del año.

En 2020, todos los planes que cumplen con la ACA deben limitar los costos de bolsillo dentro de la red (para beneficios de salud esenciales) a no más de $ 8,150 para una persona y $ 16,300 para una familia. En 2021, este límite superior de Los costos de bolsillo aumentarán a $ 8.550 para una persona y $ 17.100 para una familia.

Planes médicos importantes que sonnototalmente compatibles con la ACA (es decir, planes con derechos adquiridos y derechos adquiridos) pueden tener límites de gastos de bolsillo más altos, pero sería muy inusual que incluso estos planes tengan gastos de bolsillo ilimitados (tenga en cuenta que el Medicare tradicional, sin un Medigap suplemento, no tiene un límite para los gastos de bolsillo, pero este no es el modelo que normalmente sigue el seguro privado).

Los principales planes médicos pueden ser muy sólidos, con bajos costos de bolsillo, pero también incluyen planes de salud con deducibles altos que cumplen con las HSA y planes catastróficos según lo define la ACA.

Principales planes médicos versus planes queNo sonCobertura médica mayor

No existe una definición oficial de cobertura médica importante. Pero generalmente se acepta que los planes que tienen una cobertura mínima esencial (que está definida) brindan una cobertura médica importante.

Pero aun así, no existen reglas estrictas que se apliquen a la cobertura esencial mínima, en términos de lo que debe cubrir el plan. Los planes que cumplen con la ACA se definen mucho más claramente, pero los planes que cumplen con la ACA son solo un subconjunto de la cobertura esencial mínima (y de la cobertura médica principal).

Específicamente, los planes de salud con derechos adquiridos y abuelos son una cobertura médica importante y una cobertura esencial mínima, pero no se requiere que cubran todas las cosas que los planes que cumplen con la ley ACA deben cubrir.

E incluso para los planes que cumplen con la ACA, las reglas son diferentes para los planes para grupos grandes frente a los planes para grupos pequeños e individuales. Los planes para grupos grandes, por ejemplo, no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA, mientras que los planes para grupos pequeños e individuales sí. Pero todos cuentan como cobertura mínima esencial. En casi todos los casos, también se considerarían una cobertura médica importante, aunque algunos grandes empleadores ofrecen planes de salud "delgados" en un esfuerzo por eludir las sanciones más importantes del mandato del empleador. Estas pólizas "reducidas" no brindan una cobertura integral y no pueden considerarse una cobertura médica importante. Los empleadores aún están sujetos a una multa según el mandato del empleador si ofrecen estos planes, pero puede ser una multa menor que la que enfrentarían si no ofrecieran cobertura en absoluto.

Cosas como planes de beneficios limitados, planes de indemnización fija, suplementos para accidentes, planes dentales / de la vista y planes para enfermedades críticas, por otro lado, son muy diferentes. Por lo general, están diseñados para complementar un plan médico importante, en lugar de servir como cobertura principal de una persona. Por lo tanto, ayudarán a cubrir algunos de los costos de bolsillo en los que podría incurrir una persona con un plan médico importante, o brindarán cobertura para cosas que no están cubiertas por planes médicos importantes, como atención dental y de la vista, o algunos de los costos asociados con tener que viajar a un lugar distante para recibir tratamiento médico. Pero una persona que dependa por completo de uno de esos planes, sin un plan médico importante en su lugar, tendría un seguro insuficiente en caso de una enfermedad grave o una lesión.

Las primas de los planes de beneficios exceptuados tienden a ser mucho más bajas que las primas médicas importantes, pero eso se debe a que cubren mucho menos. (Tenga en cuenta que los subsidios a las primas de la ACA hacen que la cobertura médica importante sea mucho más asequible para millones de personas de lo que sería si tuvieran que pagar el precio completo. Y los empleadores cubren la mayor parte del costo del seguro médico patrocinado por el empleador).

Algunos estados consideran planes de salud a corto plazo Coberturas médicas importantes

El seguro médico a corto plazo tampoco está regulado por la ACA, pero no se considera un beneficio exceptuado. Se diferencia de los beneficios exceptuados en que algunos estados aplican sus leyes de seguros médicos importantes individuales a los planes a corto plazo (algunos, sin embargo, diferencian explícitamente entre cobertura médica importante y cobertura a corto plazo). Si bien algunos reguladores estatales consideran que el seguro médico a corto plazo es una cobertura médica importante y, a veces, se lo denomina "atención médica importante a corto plazo", nunca se considera una cobertura esencial mínima.

Los planes de seguro médico a corto plazo están más cerca del seguro médico "real" que los beneficios exceptuados. Son similares en muchos aspectos a los principales planes médicos con derechos adquiridos y abuelos que se vendieron antes de que se promulgara e implementara la ACA, y todavía están disponibles para la venta en la actualidad (a diferencia de los planes con derechos adquiridos y abuela, que no se han vendido desde 2010 y 2013, respectivamente). En 2018, la administración Trump relajó las reglas para los planes a corto plazo, lo que les permitió tener períodos iniciales de hasta 364 días y una duración total, incluidas las renovaciones, de hasta 36 meses. Los estados pueden imponer reglas más estrictas, sin embargo, y muchos lo han hecho, lo que significa que hay numerosos estados donde los planes a corto plazo se limitan a duraciones mucho más cortas.

Cuando un plan a corto plazo puede durar hasta 36 meses y es comparable a algunos de los planes de salud con derechos adquiridos y abuelos que todavía están en vigor, es fácil ver cómo se puede considerar una cobertura médica importante. Por el contrario, los beneficios exceptuados nunca se consideran cobertura médica importante.

¿Dónde puede obtener una cobertura médica importante?

La cobertura que obtiene de su empleador probablemente sea un seguro médico importante. Si trabaja para un gran empleador, éste tiene que ofrecer una cobertura que proporcione un valor mínimo para cumplir con el mandato del empleador de la ACA. Un plan que proporciona un valor mínimo generalmente también se considerará una cobertura médica importante, ya que será bastante completo. Como se señaló anteriormente, una pequeña minoría de grandes empleadores, particularmente aquellos con una fuerza laboral de bajos salarios y alta rotación, optan por ofrecer planes que no brindan un valor mínimo y que no pueden considerarse una cobertura médica importante.Estos empleadores enfrentan una multa (aunque potencialmente una más pequeña de la que enfrentarían si no ofrecieran cobertura en absoluto), pero sus empleados tienen la alternativa de obtener una cobertura médica importante en el intercambio y pueden recibir subsidios de primas si sus ingresos los hace elegibles.

Cualquier plan que compre en el intercambio de su estado se considerará una cobertura médica importante. Los planes fuera de bolsa (comprados directamente a una aseguradora, en lugar de a la bolsa de seguros de salud de su estado) también son planes médicos importantes, siempre que cumplan totalmente con la ACA. Todos los nuevos planes médicos importantes deben cumplir con la ley ACA desde 2014, incluidos los que se venden fuera de las bolsas. Pero la cobertura complementaria, los planes de beneficios limitados y los planes a corto plazo aún se pueden vender fuera de los intercambios; Estos planes no están regulados por la ACA y no se consideran cobertura médica importante.

Si compra cobertura en el intercambio en su estado, puede ser elegible para subsidios de primas para compensar el costo de comprar una cobertura médica importante. Para 2020, la elegibilidad de subsidio para una familia de cuatro se extiende a ingresos familiares de hasta $ 103,000 (la elegibilidad está limitada al 400% por ciento del nivel de pobreza del año anterior; en el extremo inferior, los subsidios no están disponibles si sus ingresos están por debajo del nivel de pobreza nivel, o si es elegible para Medicaid).

Medicare y la mayoría de los planes de Medicaid también cuentan como cobertura esencial mínima y, por lo tanto, pueden considerarse planes médicos importantes (algunas personas califican para la cobertura de Medicaid de beneficios limitados, por ejemplo, Medicaid que solo cubre servicios relacionados con el embarazo) y esto no se consideraría mínimo. cobertura esencial o cobertura médica importante).

Los planes de salud con derechos adquiridos y con derechos adquiridos cuentan como cobertura médica principal, aunque ya no se pueden comprar. Pero si aún tiene cobertura bajo estos planes, tiene una cobertura esencial mínima (y una cobertura médica importante). Los planes con derechos adquiridos pueden permanecer en vigor indefinidamente, siempre que no se modifiquen sustancialmente. Los planes de abuela pueden permanecer vigentes hasta el 31 de diciembre de 2021 (una fecha límite que puede extenderse nuevamente), a discreción de los estados y las aseguradoras.