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La cobertura de medicamentos recetados es una parte importante de un plan de seguro médico integral. Pero a medida que aumentan los precios de los medicamentos, muchas compañías de seguros han impuesto más restricciones sobre lo que cubrirán y lo que no cubrirán. Eso significa que incluso los estadounidenses que están inscritos en un plan con cobertura de medicamentos recetados pueden incurrir en costos de bolsillo sustanciales.
Según los CDC, el 48,4% de los adultos ha usado al menos un medicamento recetado en los últimos 30 días, el 24% ha usado tres o más y el 12,6% ha usado cinco o más.
Sobre una base per cápita, el gasto en medicamentos recetados minoristas ajustados a la inflación en los EE. UU. Se ha disparado durante las últimas seis décadas, pasando de $ 90 en 1960 a $ 1,025 en 2017.
La reforma de salud
Antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), cerca del 20% de los planes de seguro médico individual / familiar no cubrían los medicamentos recetados, según un análisis de HealthPocket. La ACA estableció un estándar de beneficios de salud esenciales, que incluye la cobertura de medicamentos recetados en todos los nuevos planes de salud individuales y de grupos pequeños desde 2014, el año en que entró en vigencia la ley.
Los planes para grupos grandes, los que incluyen al menos 51 (en la mayoría de los estados) o 101 empleados (en algunos estados), no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA distintos de la atención preventiva. Sin embargo, la gran mayoría de estos planes brindan cobertura de medicamentos recetados.
Cómo cubre el seguro las recetas
Existe una gran variación en términos de cómo los planes de salud cubren los medicamentos recetados y las reglas pueden variar de un estado a otro. Hay varios diseños de beneficios que los planes de salud pueden usar para cubrir los medicamentos recetados:
- Copagos: los copagos por recetas son un monto fijo que usted paga por las recetas desde el principio. Los copagos generalmente se establecen en niveles de acuerdo con el formulario del plan. Por ejemplo, un plan puede cobrar $ 10 / $ 25 / $ 50 por medicamentos de Nivel 1 / Nivel 2 / Nivel 3, respectivamente, sin deducible u otro costo compartido.
- Coseguro: con el coseguro, usted paga un porcentaje del costo de la receta y el seguro cubre el resto.Por lo general, se trata de una división de 80/20 o 70/30, lo que significa que usted paga el 20% o el 30% y su seguro cubre el resto. Muchos planes con coseguro requieren que pague el precio completo hasta que haya alcanzado su deducible y luego pague solo un porcentaje del costo total. Sin embargo, algunos planes de coseguro solo requieren el porcentaje hasta alcanzar el deducible y luego cubren las recetas al 100%.
- Deducible por prescripción médica: un deducible por prescripción médica es independiente de un deducible médico y debe cumplirse antes de que comience la cobertura. Una vez que se alcanza el deducible, se aplica un copago, generalmente establecido de acuerdo con el nivel del medicamento. Por ejemplo, un plan puede tener un deducible de medicamentos recetados de $ 500, además de un deducible médico de $ 3,500.
- Deducible integrado: un deducible integrado incluye los costos médicos y de recetas. Una vez que se alcanza el deducible completo, se aplican copagos o coseguro de medicamentos recetados.
- El máximo de desembolso personal incluye recetas: siempre y cuando el plan no tenga derechos adquiridos o derechos adquiridos, tendrá que limitar los gastos de bolsillo totales dentro de la red a un nivel no superior al determinado cada año por el gobierno federal ( para 2021, es $ 8.550 para una persona soltera y $ 17.100 para una familia); tanto los costos médicos como los de prescripción médica deben tenerse en cuenta para este límite. Sin embargo, las reglas son diferentes para los planes Medicare Advantage, ya que la cobertura de medicamentos integrada en esos planes no cuenta para el límite de gastos de bolsillo del plan.
Formularios
El formulario es la lista de medicamentos que cubrirá su plan de salud. Las aseguradoras de salud pueden desarrollar sus propios formularios y ajustarlos según sea necesario, aunque deben cumplir con varias reglas estatales y federales.
Dentro del formulario, los medicamentos se dividen en niveles, con los medicamentos menos costosos generalmente en el Nivel 1 y los medicamentos más costosos en un nivel superior.
Los medicamentos de primer nivel tienden a ser medicamentos especializados, incluidos los inyectables y los biológicos. Para estos medicamentos, el consumidor generalmente tendrá que pagar un coseguro. Algunos estados tienen restricciones sobre cuánto un plan de salud puede exigir que los miembros paguen por medicamentos especializados en un esfuerzo por mantener los medicamentos asequibles.
Requisitos
Según la ACA, el formulario de un plan debe cubrir:
- Al menos un medicamento en cada categoría y clase de la Farmacopea de EE. UU.
- La misma cantidad de medicamentos en cada categoría y clase que el plan de referencia seleccionado por el estado
Un comité de farmacia y terapéutica (P&T) también debe ser responsable de garantizar que el formulario sea completo y cumpla con las normas.
Aunque se deben cubrir todas las categorías generales de medicamentos, los medicamentos específicos no tienen que estar cubiertos por todos los planes.
Un ejemplo es la insulina. Cada plan debe cubrir la insulina de acción rápida. Sin embargo, un plan puede cubrir su marca preferida, como NovoLog (insulina aspart) de Novo Nordisk, pero no Humalog de Lilly (insulina lispro).
El mismo concepto se aplica a la anticoncepción. Aunque la ACA requiere que los planes de salud cubran por completo (es decir, sin copagos, coseguros ni deducibles) todos los tipos de anticonceptivos aprobados por la FDA para mujeres, cada plan de salud puede decidir qué anticonceptivo específico cubrirá dentro de cada tipo y puede requerir un costo. -compartir para los demás (o no cubrirlos en absoluto).
Si su medicamento no está cubierto y usted y su médico creen que es un medicamento esencial para su salud, puede presentar una apelación.
Restricciones
La mayoría de los formularios tienen procedimientos para limitar o restringir ciertos medicamentos. Las restricciones comunes incluyen:
- Autorización previa: antes de surtir ciertas recetas, es posible que necesite una autorización previa, lo que significa que su médico debe enviar la receta a su seguro antes de que se apruebe la cobertura.
- Dosificación de atención de calidad: su plan de salud puede verificar sus recetas para asegurarse de que la cantidad y la dosis sean consistentes con las recomendaciones de la FDA antes de aprobar la cobertura.
- Terapia escalonada: algunos planes pueden requerir que pruebe primero un medicamento menos costoso antes de aprobar la cobertura de un medicamento más costoso.
Seguro médico del estado
A diferencia de los planes de seguro médico privados, Medicare Original (Partes A y B de Medicare) no cubre los medicamentos recetados. La Parte D de Medicare se estableció en 2003 para brindar cobertura de medicamentos recetados a los afiliados de Medicare y requiere la compra de un plan de medicamentos recetados privado.
Hay algunas vías para obtener cobertura de medicamentos recetados una vez que sea elegible para Medicare, que generalmente tiene 65 años (o menos si cumple con los requisitos de discapacidad). Las opciones son:
- Un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare independiente, que se puede usar en conjunto con Medicare Original
- Un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (estos planes Medicare Advantage se conocen como MAPD)
- Cobertura complementaria de Medicaid (la cobertura será a través de la Parte D) o de su empleador o el empleador de un cónyuge (incluida la cobertura para jubilados que se considera comparable a la cobertura de la Parte D).
Seguro de enfermedad
Medicaid es un programa conjunto federal-estatal que paga la asistencia médica para personas y familias con bajos ingresos y relativamente pocos activos. Los medicamentos recetados están cubiertos por Medicaid en todos los estados, y los beneficiarios pagan un pequeño copago o nada.
Sin embargo, las personas que tienen doble elegibilidad para Medicaid y Medicare reciben cobertura de medicamentos recetados a través de la Parte D de Medicare. Medicare ofrece un programa de Ayuda adicional, que paga la prima y la mayor parte del costo compartido del plan de medicamentos recetados para los participantes de Medicaid.
Otras opciones
Si tiene un plan con derechos adquiridos o con derechos adquiridos que no cubre medicamentos recetados, o si no tiene seguro, hay planes de seguro de medicamentos recetados independientes y planes de descuento disponibles.
Estos planes pueden ser ofrecidos por compañías de seguros, farmacias, fabricantes de medicamentos u organizaciones de defensa / membresía como AARP.
Cobertura de medicamentos independientes
El seguro de medicamentos recetados está disponible como un plan independiente. Funciona de manera similar al seguro médico: usted paga una prima anual y luego tiene un costo de copago o coseguro en la farmacia.
Estos planes a menudo se ofrecen a través de grandes empleadores, o puede comprar una póliza por su cuenta. El tipo de plan independiente más conocido es la Parte D de Medicare, aunque existen planes privados. Si está considerando este tipo de plan, lea la letra pequeña con mucho cuidado para saber lo que está cubierto.
Plan de descuento de medicamentos
Si bien no es un seguro, vale la pena conocer los planes de descuento en medicamentos en este contexto, ya que pueden ayudarlo a cerrar la brecha en lo que respecta a los costos de bolsillo.
Los planes suelen ser ofrecidos por cadenas de farmacias y fabricantes de medicamentos. En un plan de descuento, se le otorga un porcentaje del costo total, similar a usar un cupón. Por lo general, paga una tarifa mensual o anual y recibe una tarjeta para presentar a su farmacéutico. Algunos planes, como Refill Wise, son de uso gratuito, pero solo son válidos en determinadas farmacias.
Si necesita una receta que sea cara, consulte el sitio web del fabricante para obtener un plan de descuento de medicamentos. Algunos cupones solo están disponibles para su usosin queseguro, mientras que otros pueden cubrir el costo de copago o coseguro.
Incluso con un plan de descuento, es posible que pague una cantidad considerable por medicamentos de alto costo.
Una palabra de Verywell
Las recetas son caras y tener una cobertura adecuada puede marcar la diferencia entre poder pagar sus medicamentos o tener que prescindir de ellos. Si tiene dificultades para pagar sus recetas, los programas de asistencia para recetas están disponibles para ayudarlo.
Siempre asegúrese de tener claro por qué necesita una determinada receta y si una opción más asequible podría ser un sustituto adecuado. Hable con su médico sobre sus opciones.
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