Si alguna vez pagó un viaje en ambulancia, sabe que no es barato. Los costos pueden oscilar entre cientos y miles de dólares. Algunas compañías agregarán cargos adicionales por médicos adicionales a bordo (es decir, enfermeras de cuidados críticos, terapeutas respiratorios, etc.), uso de suministros médicos (es decir, máscaras de oxígeno, vendajes, vendajes, bolsas de hielo, etc.) y kilometraje entre otras cosas.
La pregunta es si su plan de seguro pagará o no los servicios de ambulancia cuando los necesite. Medicare lo hará, pero solo a veces. Incluso en situaciones cubiertas, Medicare Parte B solo pagará el 80%, dejándolo con el resto.
Mario Gutiérrez / Getty Images
Cobertura de Medicare para situaciones de emergencia
Una ambulancia, a los ojos de Medicare, solo está indicada si no hay otro medio de transporte seguro, lo están transportando para recibir la atención médicamente necesaria que está cubierta por Medicare y la compañía de ambulancias acepta la asignación.
Tenga en cuenta que una ambulancia puede ser una camioneta con equipamiento médico, pero también puede ser un avión o un helicóptero. El transporte de emergencia por aire puede estar cubierto si no se puede llegar a su lugar de recogida por transporte terrestre o si los obstáculos con el transporte terrestre (es decir, tráfico pesado) retrasarían su capacidad para acceder a la atención de emergencia.
En una emergencia médica, su salud está en juego. Medicare pagará los servicios de ambulancia hasta el centro médico más cercano que pueda ofrecer el nivel de atención adecuado. No puede elegir a qué instalación desea ir. De lo contrario, espere pagar el costo total del viaje en ambulancia de su propio bolsillo.
Por ejemplo, si tenía dolor en el pecho, es posible que deba someterse a un cateterismo cardíaco. Si el hospital más cercano no ofrece ese servicio, Medicare pagará la ambulancia para que lo lleve al hospital más cercano que lo haga.
En 2020, Medicare pondrá a prueba un programa, el Modelo de triaje, tratamiento y transporte de emergencia (ET3), que permite a los socorristas transportar personas a instalaciones que no sean salas de emergencia y hospitales. Según la gravedad de los hallazgos de su clasificación, un socorrista puede transportar a las personas con necesidades médicas agudas a los consultorios médicos o clínicas de atención de urgencia. Esto puede permitir disminuir los costos de atención médica para las personas que pueden necesitar ayuda médica pero no en un entorno hospitalario. No todas las empresas de ambulancias estarán incluidas en el piloto.
Cobertura de Medicare para situaciones que no son de emergencia
Para que Medicare apruebe la cobertura en situaciones que no son de emergencia, se deben cumplir ciertas condiciones. Debe requerir transporte para recibir una evaluación y / o tratamiento médicos; está confinado a su cama y no puede viajar por otros medios; o necesita atención médica durante el transporte. No tener otro medio de transporte no se considera una razón suficiente para que Medicare pague los servicios.
Los ejemplos comunes de situaciones que no son de emergencia que pueden estar cubiertas incluyen transporte para recibir diálisis o transporte desde un centro de enfermería especializada a otro centro donde recibirá atención médica. No es necesario que la atención se administre en un hospital.
Sin embargo, no asuma que Medicare cubrirá automáticamente en estas situaciones. Es posible que se requiera una orden médica para demostrar que el uso de la ambulancia es médicamente necesario.
Cómo Medicare aprieta las riendas
El fraude a Medicare puede ser más común de lo que cree. Un estudio de 2015 realizado por el Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Encontró que los Centros de Medicare y Medicaid pagaron en exceso más de $ 30 millones en servicios de ambulancia a instalaciones donde los servicios de Medicare no se prestaron y $ 17 millones en transporte hacia y desde instalaciones no Solo en 2018, el Departamento de Justicia de EE. UU. condenó a una empresa de ambulancias de Texas por presentar $ 3 millones y a una empresa de ambulancias de California por presentar $ 1,1 millones en reclamaciones fraudulentas a Medicare.
Para disminuir el uso indebido de los servicios de ambulancia, Medicare ha probado un proceso de aprobación previa, conocido como autorización previa, para servicios de ambulancia que no son de emergencia en ocho estados (Delaware, Maryland, Nueva Jersey, Carolina del Norte, Pensilvania, Carolina del Sur, Virginia y West Virginia) y el Distrito de Columbia. Si usa tres viajes en ambulancia, ya sea dentro de un período de 10 días o una vez a la semana durante tres semanas, Medicare debe aprobar previamente el cuarto antes de que pueda recibir el servicio nuevamente. La idea es reducir el uso excesivo o inadecuado de las ambulancias. Este requisito de autorización previa continuará hasta el 1 de diciembre de 2020. En ese momento, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid pueden considerar la expansión en todos los estados.
Cuando Medicare no cubre su transporte en ambulancia
Si cree que Medicare debería haber cubierto su transporte en ambulancia, es posible que tenga razón. A veces, la compañía de ambulancias no incluye toda la documentación apropiada cuando presenta una reclamación a Medicare. Además, verifique si firmó un Aviso anticipado de no cobertura para beneficiarios (ABN). Este es un formulario que una compañía de ambulancias puede pedirle que firme si creen que existe la posibilidad de que Medicare no pague por el servicio. Al firmar el formulario, acepta la responsabilidad del pago incluso si Medicare posteriormente niega la cobertura. Si no firmó un ABN, es posible que no tenga que pagar. Esto no se aplicará en todos los casos, pero vale la pena comprobarlo. Independientemente, sea ABN o no ABN, siempre tiene derecho a apelar su caso ante Medicare.
