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Puede que no sienta el pellizco, pero el gobierno federal sí. Las compañías de seguros privadas pueden estar obteniendo ganancias del gobierno cuando le ofrecen lo que parecen ser servicios de atención domiciliaria "gratuitos". Si alguna vez ha tenido una evaluación de riesgos de Medicare en el hogar, es posible que desee saber cómo su compañía de seguros podría estar usando esa información médica.
El gobierno trabaja con aseguradoras privadas
Medicare Original es lo que tradicionalmente conoce como Medicare. Incluye tanto el seguro hospitalario (Parte A) como el seguro médico (Parte B). La Parte C de Medicare, también conocida como Medicare Advantage, es una alternativa a Medicare Original.
Todos los planes Medicare Advantage cubren lo que hacen las Partes A y B, pero pueden, si así lo desean, ofrecerle servicios adicionales. ¿Por qué? Porque en lugar de ser administrados por el gobierno, estos planes están a cargo de compañías de seguros privadas.
¿Por qué una compañía de seguros privada querría inscribir a personas en Medicare? Por definición, los beneficiarios tendrán 65 años o más o, si son más jóvenes, tendrán discapacidades de larga duración. No importa cómo se mire, tienen un mayor riesgo de tener problemas médicos crónicos que probablemente requieran un mayor gasto en atención médica.
Las empresas con fines de lucro entraron en el negocio de Medicare porque el gobierno federal les paga una cantidad "per cápita" cada mes para cuidar de usted. La cantidad que se le reembolsa a la compañía de seguros aumenta con cada condición médica crónica que tenga.
Esto se basa en un puntaje calculado de evaluación de riesgos de Medicare que estima cuánto habría gastado un paciente con Medicare Original en costos de salud. Esto se estimó en $ 11,545 por inscrito en 2019.
Cómo funciona la evaluación de riesgos de Medicare
Lo mejor para una aseguradora es tener acceso a un registro médico bien documentado que enumere tantas condiciones médicas crónicas como sea posible. De esta manera, pueden obtener el puntaje más alto posible de evaluación de riesgos de Medicare y más fondos federales.
Las aseguradoras privadas no tienen acceso directo a sus registros médicos. Los registros médicos están protegidos por su centro de atención médica, no por la compañía de seguros. La aseguradora solo puede ver los diagnósticos facturados por sus médicos y otros proveedores de atención médica. Fácilmente, podría haber información anotada en su historial médico que no se factura en el sistema.
Para maximizar sus puntajes de ajuste de riesgo de Medicare, es posible que su aseguradora desee enviar a su propio médico a su hogar para obtener esa información. No pueden confiar en la información proporcionada por teléfono. Para que la información cuente para el puntaje de la evaluación de riesgos de Medicare, debe haber un encuentro cara a cara con un proveedor médico.
La evaluación de riesgos en el hogar
Su compañía de seguros puede comunicarse con usted para realizar una visita domiciliaria opcional. Pueden llamarlo visita física anual o de bienestar. De cualquier manera, promueven el servicio como una forma de asegurar que sus clientes estén lo más saludables posible y seguros en sus hogares. Mejor aún, lo ofrecen de forma gratuita.
Es una gran técnica de marketing. Tiene una hora de tiempo cara a cara con un médico en la comodidad de su propia casa cuando a menudo tiene un tiempo limitado en el consultorio de un médico. El médico que lo visita revisa sus medicamentos, su historial médico, su historial familiar, su historial social y realiza un examen físico simple que incluye un control de la presión arterial.
Aunque este médico en realidad no lo tratará ni le recetará medicamentos, toda la información recopilada se compartirá con su médico de atención primaria. Más importante aún, para la compañía de seguros, los datos recopilados se pueden utilizar para mejorar su puntaje de evaluación de riesgos de Medicare.
¿Realmente estas visitas mejoran la calidad de la atención que alguien recibe a largo plazo? Eso no está claro. Sin embargo, se ha demostrado que lo que hacen es mejorar la lealtad de los miembros a un plan de seguro determinado. Más concretamente, han aumentado significativamente el gasto federal en Medicare.
El verdadero costo de Medicare Advantage
Ya sea que opte por la ruta de Medicare Original o Medicare Advantage, seguirá pagando las primas de la Parte A y la Parte B al gobierno. Afortunadamente, la mayoría de las personas obtienen sus primas de la Parte A de forma gratuita. Si elige un plan Medicare Advantage, también podría pagar una prima mensual a la compañía de seguros.
Independientemente de su puntaje de ajuste de riesgo, su plan Medicare Advantage le costará exactamente lo mismo. Sin embargo, su compañía de seguros obtiene fondos adicionales. La pregunta es si la aseguradora usará ese dinero extra para cuidar de usted o si se quedará con esos dólares en su lugar. Desafortunadamente, el gobierno federal ha encontrado que esto último es cierto.
El Departamento de Justicia de EE. UU. Recuperó $ 30 millones de Sutter Health en 2019 por inflar las puntuaciones de riesgo de Medicare con fines de lucro. También demandó a UnitedHealth Group Inc. en 2017, Anthem Inc. en marzo de 2020 y Cigna en Agosto de 2020 por mal uso de las puntuaciones de ajuste de riesgo de Medicare para obtener pagos más altos.
Se estima que los planes Medicare Advantage facturaron en exceso al gobierno casi $ 70 mil millones de 2008 a 2013 basándose únicamente en las puntuaciones de riesgo de Medicare ajustadas incorrectamente. Si la tendencia continúa, la solvencia de Medicare (cuánto tiempo durará el Fondo Fiduciario de Medicare) podría ser en riesgo.
Tal como está, Medicare no será solvente para 2026. En ese momento, solo podría pagar el 90% de los servicios que presta en 2020. ¿Podemos permitirnos entregar Medicare a las compañías de seguros si continúan anteponiendo las ganancias a las personas?
Una palabra de Verywell
El gobierno federal paga a los planes Medicare Advantage una tarifa "per cápita" por cada beneficiario de Medicare. Esta tasa se basa en una puntuación de evaluación de riesgos. Para mejorar esos puntajes y maximizar el dinero que obtienen del gobierno federal, las aseguradoras pueden ofrecerle una visita domiciliaria gratuita con uno de sus proveedores médicos.
Si bien esto suena bien en la superficie, cualquier aumento de fondos que reciba la aseguradora no necesariamente se destinará a su atención médica personal. Las aseguradoras utilizan estas visitas domiciliarias como una forma de aumentar las ganancias de la empresa.
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