¿Qué es una espiral de muerte en el seguro médico?

Una espiral de muerte del seguro de salud describe un escenario en el que las primas aumentan rápidamente, lo que hace que las personas sanas abandonen su cobertura cuando perciben que ya no vale la pena el costo. Eso, a su vez, hace que las primas aumenten aún más, ya que el éxodo de personas sanas deja un grupo de riesgo más pequeño y menos saludable. A medida que las primas continúan aumentando, las personas más saludables continúan abandonando su cobertura y la situación continúa en espiral hasta que llega a un punto en el que el mercado simplemente colapsa.

El colapso ocurre cuando la cobertura es demasiado cara para que cualquiera la pueda pagar y / o las aseguradoras optan por salir del mercado por completo. Las aseguradoras generalmente solo quieren permanecer en mercados que sean bastante estables. Y para que un mercado de seguros sea estable, la mayoría de los miembros del grupo de seguros deben estar relativamente saludables, de modo que sus primas puedan compensar el costo de cuidar a los miembros más enfermos del grupo.

En una situación de espiral de muerte, el número de afiliados sanos disminuye drásticamente, dejando muchos menos afiliados, pero los costos totales son casi tan altos como lo eran antes de que las personas sanas abandonaran, ya que la mayoría de los reclamos provienen de los afiliados más enfermos. Cuando esos costos se distribuyen entre el grupo restante más pequeño de asegurados, las primas aumentan y se produce el ciclo de la espiral de muerte.

Una espiral de muerte es el peor escenario para un mercado de seguros y da como resultado el colapso o casi colapso del mercado.

Las espirales de muerte a menudo se tergiversan cuando se politiza el seguro médico

El término "espiral de muerte" a menudo se combina con el concepto de aumentos de primas, independientemente de si están presentes los otros aspectos de una espiral de muerte (la reducción drástica de la matrícula y el eventual colapso del mercado). E independientemente de que la gente entienda completamente el concepto de una espiral de muerte, la terminología ciertamente no evoca imágenes agradables.

Por lo tanto, no es sorprendente que el término "espiral de la muerte" haya sido utilizado con frecuencia por los opositores de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para describir el mercado de seguros de salud individual que cumple con la ley ACA en los EE. UU. Pero los partidarios de la ACA también han emitido advertencias sobre posibles espirales de muerte, expresando preocupaciones sobre cómo varios cambios legislativos y regulatorios podrían amenazar la estabilidad de los mercados de seguros individuales, particularmente en los estados más vulnerables.

Lecciones de la reforma de la atención médica basada en el estado anterior a la ACA

Antes de que se implementara la ACA, el factor individual más importante que utilizaban las aseguradoras del mercado individual para mantener las primas asequibles (y así evitar las espirales de muerte) era la suscripción médica. Las aseguradoras en casi todos los estados revisarían el historial médico de los solicitantes para determinar si la persona representaría un buen riesgo o no.

Los solicitantes cuyo historial médico indicaba que podrían tener reclamos futuros sustanciales generalmente fueron rechazados de plano u ofrecidos cobertura con primas significativamente más altas o una exclusión general de condiciones preexistentes. De esta manera, las aseguradoras en el mercado individual pudieron mantener sus costos totales de reclamos lo más bajos posible, lo que resulta en primas mucho más bajas que las primas del seguro médico patrocinado por el empleador (incluso antes de la ACA, las aseguradoras que ofrecían cobertura patrocinada por el empleador no podían rechazar a los empleados enfermos o cobrarles primas más altas; Además, la cobertura del mercado individual fue históricamente menos completa que la cobertura patrocinada por el empleador, con primas correspondientemente más bajas).

Cuando se redactó la ACA, garantizar el acceso a la cobertura del mercado individual para las personas con afecciones preexistentes era una prioridad. Pero los legisladores sabían que si simplemente exigían a las aseguradoras que aceptaran a todos los solicitantes en el mercado individual, con primas que no se basaran en el historial médico, el mercado colapsaría.

Ya se había producido un colapso del mercado individual en el estado de Washington, una década antes de que se escribiera la ACA. Los legisladores de Washington habían abordado la reforma de la atención médica a principios de la década de 1990, promulgando la Ley de Servicios de Salud del Estado de Washington de 1993. La ley requería que las aseguradoras aceptaran todos solicitantes, independientemente de su historial médico.

Pero la parte de mandato individual de la ley, que estaba programada para entrar en vigencia en 1998, fue derogada en 1995. Esto permitió a las personas sanas renunciar por completo al seguro médico, sabiendo que podrían inscribirse en una fecha posterior si se enfermaban. Es fácil ver cómo esto crea una dinámica de mercado insostenible. Cuando se promulgó la Ley de Servicios de Salud, había 19 aseguradoras que vendían cobertura en el mercado individual de Washington. Para 1999, había cero: el mercado se había derrumbado por completo. Los legisladores de Washington revisaron las reglas de emisión garantizada del estado en 2000, lo que dificultó a las personas esperar hasta que necesitaran atención para inscribirse en la cobertura de salud, y el mercado se recuperó.

El estado de Nueva York también comenzó a exigir que las aseguradoras de salud cubrieran a todos los solicitantes, independientemente de su historial médico, a principios de la década de 1990. Las primas solo podían variar según la ubicación y el tamaño de la familia, por lo que a las personas más jóvenes y saludables se les cobraba la misma cantidad que a las personas mayores más enfermas (Nueva York todavía requiere que las aseguradoras cobren a las personas mayores la misma cantidad que a las personas más jóvenes, en lugar de a los menos estrictos 3: 1 que impuso la ACA) .Pero como fue el caso en Washington, no hubo un mandato que exigiera que las personas mantuvieran la cobertura, y el resultado fueron primas altísimas y muy pocas aseguradoras que ofrecieran cobertura en el estado.

Nueva York tenía varios subsidios estatales para residentes de bajos ingresos y el Programa de Salud Básica de Washington ofrecía subsidios a afiliados de bajos ingresos, pero ninguno de los estados tenía un mecanismo para subsidiar el costo de cobertura para afiliados de clase media.

El ACA fue diseñado para prevenir espirales de muerte

Los legisladores que redactaron la ACA estaban al tanto de los problemas que se generan cuando se debe garantizar la cobertura (es decir, nadie puede ser rechazado o cobrar más en función de su historial médico) sin otras disposiciones para garantizar que las personas sanas sigan comprando cobertura.

Entonces, para evitar desencadenar una espiral de muerte en el mercado individual, la ACA incluyó:

• Subsidios de primas para personas que ganan hasta el 400% del nivel de pobreza. Para la cobertura efectiva en 2020, eso es $ 49,960 para una sola persona o $ 103,000 para una familia de cuatro (las cifras del nivel de pobreza de 2019 se utilizan para determinar la elegibilidad para los subsidios de 2020). Los subsidios crecen para mantenerse al día con las primas y están diseñados para mantener el costo de cobertura después del subsidio en un porcentaje específico de ingresos que se considera asequible.
• Un mandato individual que requiere que casi todos los estadounidenses tengan seguro médico o paguen una multa. Según los términos del proyecto de ley de impuestos del Partido Republicano promulgado en 2017, la multa ya no se aplica a partir de 2019. Pero a partir de 2020, Nueva Jersey, Massachusetts, Rhode Island, California y Washington DC tienen sus propios mandatos individuales y sanciones asociadas para los cumplimiento.
• Una ventana de inscripción abierta anual durante la cual las personas pueden inscribirse en la cobertura del mercado individual (a través del intercambio o directamente a través de una aseguradora). La ventana de inscripción abierta anual es actualmente del 1 de noviembre al 15 de diciembre en casi todos los estados. Fuera de esa ventana, las personas no pueden comprar cobertura en el mercado individual a menos que sean elegibles para un período de inscripción especial, y las reglas del período de inscripción especial se han endurecido en los últimos años. Dado que la cobertura en el mercado individual no puede simplemente comprarse en cualquier momento que una persona elija, hace que sea más difícil para las personas quedarse sin cobertura y luego poder comprar cobertura si necesitan atención médica y cuando lo necesiten.

Sin espiral de muerte, incluso sin una sanción por no estar asegurado

La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos, promulgada en diciembre de 2017, eliminó la sanción por mandato individual después de finales de 2018. Por lo tanto, las personas que no tienen seguro en 2019 y más allá ya no enfrentan una sanción a menos que se encuentren en un estado que imponga su propia sanción.

No hay duda de que esto provocó que las primas para 2019 fueran más altas de lo que hubieran sido de otra manera, incluso en estados donde las primas promedio disminuyeron para 2019 (habrían disminuido aún más sin la derogación de la sanción por mandato individual). La Oficina de Presupuesto del Congreso inicialmente proyectó que sin la sanción por mandato individual, las primas en los años futuros serían un promedio de 10% más altas de lo que hubieran sido de otra manera. Ese aumento fue evidente en las presentaciones de tasas que presentaron las aseguradoras (y que los reguladores aprobaron ) para 2019.

Los cambios en las primas en el mercado individual fueron un poco complicados para 2019: las primas promedio crecieron ligeramente en todo el país, aunque el promediopunto de referencialas primas disminuyeron levemente en los estados que usan CuidadoDeSalud.gov (que es la mayor parte del país; solo hay 13 intercambios completamente administrados por el estado a partir de 2020). Pero aunque el aumento promedio de la prima en todos los planes fue pequeño, probablemente habría habido una prima promedio generaldisminuciónsi no fuera por la eliminación de la sanción por mandato individual y los esfuerzos de la Administración Trump para expandir el acceso a seguros de salud a corto plazo y planes de salud de asociaciones (es más probable que las personas sanas se inclinen hacia esos planes, dejando a las personas más enfermas en el mercado que cumple con la ACA, resultando en primas más altas).

Pero la ventana de inscripción limitada y los subsidios a las primas permanecen sin cambiosy han sido la clave para prevenir una espiral de muerte generalizada en el mercado individual.

Aunque las primas crecieron drásticamente desde 2017 hasta 2019, los subsidios a las primas también crecieron (y crecieron desproporcionadamente a partir de 2018, para dar cuenta de la pérdida de fondos federales para las reducciones de costos compartidos; esto finalmente hizo que la cobertura fuera más asequible para más personas). Debido a que los subsidios a las primas han mantenido la cobertura asequible para la mayoría de las personas que tienen cobertura a través de los intercambios en todo el país, la inscripción en los intercambios fue solo un poco más baja en 2019 que el año anterior, a pesar de la eliminación de la multa por no estar asegurado. Y para 2020, la inscripción en los intercambios de seguros médicos terminó casi exactamente igual que el año anterior, con 11,41 millones de inscritos en 2020 frente a 11,44 millones de inscritos en 2019.

De los 10.2 millones de personas con inscripción efectiva en los intercambios en todo el país a mediados de 2019, casi 8.9 millones estaban recibiendo subsidios premium. Los subsidios premium siguen el ritmo de las primas del plan de referencia, manteniendo el precio de un plan de referencia muy similar de un año a otro. el siguiente. [Sin embargo, eso no significa que el precio de un plan en particular permanecerá sin cambios de un año al siguiente, incluso después de contabilizar los subsidios. El precio posterior al subsidio de un plan determinado depende de cómo cambia la prima de ese plan, así como de cómo cambia la prima de referencia (y por lo tanto el subsidio de la prima) en esa área. Como resultado, las personas pueden terminar con primas netas más altas o más bajas simplemente en función del cambio en los montos del subsidio, independientemente de cuánto cambie realmente el costo de su propio plan.]

Pero en general, la probabilidad de una espiral de muerte (es decir, primas más altas que provoquen que las personas sanas abandonen la cobertura) es atenuada para la población que recibe subsidios de primas, ya que están aisladas de las primas más altas.

¿Una espiral de muerte en el mercado no subsidiado que cumple con la ley ACA?

Aunque la inscripción en los intercambios se ha mantenido bastante estable en 2019 y 2020, ciertamente ha habido una caída en la inscripción en los planes de mercado individuales que cumplen con ACA vendidos fuera del intercambio, donde los inscritos no son elegibles para subsidios premium.

Desde 2016 hasta 2018, la inscripción en el mercado individual entre las personas que no reciben subsidios de primas se redujo en 2,5 millones de personas, una caída de alrededor del 40%. La mayoría de estos afiliados habían tenido cobertura anteriormente fuera del intercambio, pero los subsidios no están disponibles para el intercambio. afiliados que ganan más del 400% del nivel de pobreza, se ven afectados por la falla familiar o se encuentran en la brecha de cobertura de Medicaid.

Si bien los subsidios a las primas protegen a la mayoría de los afiliados al intercambio de los aumentos bruscos de las tasas, no hay nada que proteja a los afiliados no subsidiados cuando las primas aumentan considerablemente. Como era de esperar, la caída en la matrícula no subsidiada ha sido particularmente significativa en los estados donde los aumentos de tarifas han sido especialmente grandes.

Esos fuertes aumentos de tasas fueron comunes en 2016, 2017 y 2018, pero las tasas cambiaron muy poco en 2019 y cambiaron aún menos en 2020 (en general, hubo una disminución promedio muy leve de las tasas para 2020). Por lo tanto, es poco probable que el éxodo de personas del mercado no subsidiado continúe al ritmo que estaba sucediendo durante los últimos años. Pero las nuevas regulaciones de la administración Trump que facilitan que las personas sanas se inscriban en planes a corto plazo (en lugar de una cobertura de mercado individual que cumpla con la ACA) podrían resultar en una disminución continua en la cantidad de personas que pagan el precio total por la cobertura que cumple con la ACA.

¿Qué pueden hacer los estados para prevenir las espirales de muerte?

Aunque las regulaciones de la ACA se aplican a nivel nacional, el seguro médico individual también está regulado a nivel estatal. La ACA establece estándares y requisitos mínimos, pero los estados pueden imponer reglas adicionales o incluso hacer ajustes a las reglas de la ACA mediante el uso de exenciones 1332.

Hay varios enfoques que los estados pueden utilizar para mejorar la estabilidad de sus mercados de seguros individuales y evitar las espirales de muerte entre la población que no califica para los subsidios a las primas:

• Los Estados pueden imponer su propio mandato individual.
• Los estados pueden ofrecer subsidios de prima a las personas que ganan demasiado por los subsidios de la ACA.Minnesota hizo esto en 2017 (solo por un año), y California lo está haciendo a partir de 2020, para personas con ingresos de hasta el 600% del nivel de pobreza. Washington está trabajando en un plan para proporcionar subsidios de primas a personas con ingresos hasta el 500% del nivel de pobreza a partir de 2021.
• Los estados pueden promulgar regulaciones y leyes para prevenir el acceso generalizado a planes a corto plazo más largos y planes de salud de asociaciones. Casi dos tercios de los estados tienen restricciones en los planes a corto plazo que son más estrictas que las reglas federales. Al evitar que las personas sanas eludan el mercado que cumple con la ACA en favor de planes que no cumplen con las regulaciones de la ACA, Los estados ayudan a garantizar que sus mercados que cumplen con la ley ACA continúen teniendo una buena combinación de personas saludables, que sirven para mantener estable el grupo de riesgo.
• Los estados pueden solicitar exenciones 1332 para recibir fondos federales para implementar programas de reaseguro u otros enfoques innovadores para mantener las primas bajo control. Una docena de estados ya han establecido programas de reaseguro, que han ayudado a estabilizar sus mercados individuales. En la mayoría de los casos, los estados que han creado programas de reaseguro han visto como resultado disminuciones en las primas. Estas reducciones se aplican a las primas de precio completo, por lo que hacen que la cobertura sea más asequible para las personas que no reciben subsidios para las primas. [Aunque en algunos casos, los programas de reaseguro pueden resultar enmás altoprimas posteriores al subsidio para las personas quehacerobtener subsidios, ya que la reducción en los montos de los subsidios a veces excede la reducción en las primas promedio generales. Este es un Catch-22 que los reguladores estatales deben tener en cuenta al diseñar programas de reaseguro.]

Una palabra de Verywell

La conversación sobre las espirales de muerte en relación con la ACA se aplica al mercado de seguros de salud individual, y relativamente pocas personas compran cobertura en el mercado individual. Casi todos los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura de un empleador o del gobierno (Medicare, Medicaid, CHIP) Menos de 15 millones de personas, de una nación de 327 millones, obtienen cobertura en el mercado individual. Por lo tanto, las preocupaciones sobre la inestabilidad del mercado de seguros probablemente no afectarán su cobertura.

E incluso en el mercado individual, la mayoría de los afiliados actuales reciben subsidios de primas, lo que mantiene su cobertura bastante asequible. Pero esto es un pequeño consuelo para los varios millones de personas que necesitan comprar cobertura en el mercado individual y no son elegibles para los subsidios premium. Si pertenece a este grupo, es posible que tenga la tentación de cambiar a una cobertura que no cumpla con la ley ACA, pero es importante comprender las desventajas de esos planes antes de inscribirse: hay una razón por la que son mucho menos costosos que el seguro médico real. .