¿Qué es un seguro médico autoasegurado?

Cuando los empleadores quieren ofrecer seguro médico a sus trabajadores, básicamente tienen dos opciones: un plan autoasegurado, también conocido como plan autofinanciado, o un plan totalmente asegurado.

¿Qué es un seguro médico autoasegurado?

El seguro médico autoasegurado significa que el empleador está usando su propio dinero para cubrir las reclamaciones de sus empleados. La mayoría de los empleadores autoasegurados contratan a una compañía de seguros o un administrador externo independiente (TPA) para la administración del plan, pero los costos reales de las reclamaciones están cubiertos por los fondos del empleador.

Totalmente asegurado significa que el empleador compra una cobertura de seguro médico a una aseguradora comercial y la compañía de seguros luego asume el riesgo asociado con las reclamaciones médicas de los empleados.

Según un análisis de la Kaiser Family Foundation de 2019, el 61% de los empleados de EE. UU. Con seguro médico patrocinado por el empleador tienen planes de autoaseguro. La mayoría de las empresas con 200 o más empleados están autoaseguradas, y el 80% de los trabajadores cubiertos están en estas empresas. inscrito en planes de salud autoasegurados. Sin embargo, entre las empresas con menos de 200 empleados, solo el 17% de los trabajadores cubiertos están en planes autoasegurados (esto es un aumento del 13% en 2018).

Esto tiene sentido, ya que las empresas más grandes son generalmente las que tienen la capacidad financiera para asumir el riesgo asociado con las reclamaciones médicas de los empleados. Pero para los empleadores que pueden hacerlo, el autoaseguro puede proporcionar ahorros financieros, así como la opción de diseñar un plan de salud a la medida de las necesidades del empleador y de los empleados.

Y las aseguradoras y las TPA que contratan empresas autoaseguradas ofrecen cada vez más productos que facilitan el autoaseguramiento de las empresas más pequeñas, incluida la cobertura de stop-loss (también conocida como reaseguro) que reembolsa al empleador en caso de una reclamación sustancial. y paquetes de cobertura financiados por niveles que eliminan la volatilidad del costo de las reclamaciones que de otro modo podría enfrentar un plan autoasegurado.

Cómo se regulan los planes autoasegurados

Los planes de seguro médico totalmente asegurados están regulados principalmente a nivel estatal, aunque existen varios estándares federales mínimos (contenidos en leyes como HIPAA, COBRA y ACA) que también se aplican.

Los planes de seguro médico autoasegurados no están sujetos a la supervisión y las leyes de seguros estatales. En cambio, están regulados a nivel federal bajo ERISA (la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados) y varias disposiciones en otras leyes federales como HIPAA y ACA.

Cada estado tiene sus propias leyes y reglamentos relacionados con el seguro médico, y el comisionado de seguros estatal supervisa los planes regulados por el estado que se venden dentro del estado. Pero las leyes y regulaciones estatales solo se refieren a los planes totalmente asegurados; no se aplican a los planes autoasegurados.

Entonces, por ejemplo, cuando un estado impone reglas para limitar la facturación de saldo sorpresa o requiere que los planes de salud cubran vasectomías o tratamientos de infertilidad, los requisitos no se aplican a los planes autoasegurados. Y la mayoría de las personas que tienen un seguro médico patrocinado por el empleador están cubiertas por planes autoasegurados.

Esto a veces puede causar frustración y confusión, especialmente cuando una persona se encuentra en un estado donde un nuevo mandato o ley de seguro genera una gran expectación y cobertura mediática, y los residentes con planes autoasegurados pueden no ser conscientes de que las nuevas reglas no se aplican a su cobertura.

Regulaciones que se aplican a planes autoasegurados

Sin embargo, existen algunos estándares mínimos federales básicos que se aplican a los planes autoasegurados. Esto incluye cosas como las reglas de HIPAA que prohíben que los planes patrocinados por el empleador rechacen a un empleado elegible (o dependiente) basándose en su historial médico, y las reglas de la ACA que prohíben que los planes impongan períodos de espera para condiciones preexistentes.

La Ley de Discriminación por Embarazo se aplica a todos los planes de salud con 15 o más empleados, incluidos los planes autoasegurados. Junto con varias otras disposiciones contra la discriminación, la ley requiere que los planes de salud patrocinados por el empleador incluyan cobertura de maternidad (la ley no requiere que un empleador pequeño ofrezca cobertura, pero si lo hace, debe incluir beneficios de maternidad).

Los planes autoasegurados también están sujetos a COBRA (asumiendo que el grupo tiene 20 o más empleados), lo que significa que los empleados elegibles y sus dependientes pueden optar por continuar con su cobertura si un evento de cambio de vida daría como resultado la terminación de la cobertura.

La Ley de Respuesta al Coronavirus de Families First requiere que casi todos los planes de salud, incluidos los planes autoasegurados, renuncien al costo compartido de las pruebas de COVID-19, lo que significa que el afiliado no tiene que pagar nada por la visita al consultorio o la prueba en sí.

Varias disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se aplican a los planes autoasegurados de la misma manera que se aplican a los planes totalmente asegurados. Esto incluye:

• Límites máximos de desembolso personal (a menos que el plan tenga derechos adquiridos o abuela).
• Un requisito de que los dependientes puedan permanecer en el plan hasta que cumplan 26 años, asumiendo que el plan ofrece cobertura para dependientes (esto se aplica incluso si el plan tiene derechos adquiridos o abuelos).
• El requisito de que los planes sin derechos adquiridos brinden acceso a un proceso de revisión interno y externo si se deniega la solicitud de autorización previa o el reclamo de un miembro.
• Los requisitos del mandato del empleador de la ACA. Entonces, si el empleador tiene 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo, la cobertura que ofrecen debe ser asequible y proporcionar un valor mínimo. De lo contrario, el empleador podría estar sujeto a una sanción.

Regulaciones que no se aplican a planes autoasegurados

Como se describió anteriormente, las leyes y regulaciones estatales generalmente solo se aplican a los planes totalmente asegurados. Los planes autoasegurados no están sujetos a ellos, aunque a veces existe una opción para que los planes autoasegurados opten por estos requisitos.

También existen algunos requisitos federales que no se aplican a los planes autoasegurados. Algunos ejemplos son:

• Reglas del índice de pérdidas médicasnoaplicar a planes autoasegurados.
• Los planes autoasegurados no tienen que incluir cobertura para los beneficios de salud esenciales de la ACA (con la excepción de la atención preventiva, que debe estar cubierta, sin costo compartido, en todos los planes sin derechos adquiridos). Cualquier beneficio de salud esencial quehacerla cobertura no puede tener límites anuales o de por vida en el monto del beneficio. Esto es lo mismo que las reglas para los planes de seguro médico para grupos grandes, y la mayoría de los planes autoasegurados también son planes para grupos grandes. Algunos empleadores que de otro modo tendrían que comprar cobertura en el mercado de grupos pequeños han optado por autoasegurarse, lo que significa que tienen la opción de no incluir todos los beneficios de salud esenciales en su cobertura (en todos los estados excepto en cuatro, "grupo grande "significa 51 o más empleados; en California, Colorado, Nueva York y Vermont, significa 101 o más empleados).
• Los límites de prima de tres a uno (que limitan las primas para los afiliados mayores a no más de tres veces las primas para los afiliados más jóvenes) no se aplican a los planes autoasegurados. Tampoco se aplican a los planes para grupos grandes y, nuevamente, la mayoría de los planes autoasegurados son ofrecidos por grandes empleadores. Si un pequeño empleador opta por autoasegurarse, no está sujeto a los límites de la ACA sobre cuánto pueden variar las primas según la edad.

Administración de terceros

La mayoría de los empleadores autoasegurados se asocian con un administrador externo (TPA) para manejar los reclamos, las negociaciones de la red y la administración general del plan (los administradores de beneficios de farmacia son un tipo de TPA).

Los servicios de TPA pueden ser ofrecidos por compañías de seguros o compañías independientes. Los planes autoasegurados pueden alquilar acuerdos de red de compañías de seguros establecidas, lo que a menudo es parte de los servicios que brinda la TPA.

Debido a los TPA y los acuerdos de la red, es posible que las personas inscritas en planes de salud autoasegurados no sepan que están en un plan autoasegurado. Dado que los documentos del plan y las tarjetas de identificación de los afiliados pueden decir Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna o Humana, es natural que los afiliados asuman que la aseguradora que figura en su tarjeta de identificación está brindando su cobertura y asumiendo el riesgo de reclamos potenciales para el grupo.

En medio de la pandemia de COVID-19, el gobierno federal promulgó una legislación que exige que casi todos los planes de salud, incluidos los planes de autoaseguro, cubran por completo los costos de las pruebas de COVID-19. Poco después, numerosas aseguradoras de todo el país anunciaron que también renunciarían costo compartido para COVID-19tratamiento, que obviamente es mucho más costoso que las pruebas. Pero para los planes autoasegurados administrados por esas empresas, es importante comprender que la exención de costos compartidos solo se aplica si el empleador opta por hacerlo. Este es otro punto de posible confusión, dado que las personas con planes autoasegurados administrados por las principales aseguradoras no siempre son conscientes de que su plan es autoasegurado.

Si el empleador se autoasegura (que suele ser el caso si el empleador tiene más de 200 empleados), en realidad es elempleadorque está asumiendo el riesgo de reclamos: a la compañía de seguros que figura en la tarjeta de identificación solo se le paga para administrar reclamos, administrar el acuerdo de red, etc.

Como se describió anteriormente, el empleador también podría estar pagando a la aseguradora por una cobertura de limitación de pérdidas que se activará si las reclamaciones llegan a cierto punto (puede pensar en eso como una póliza de seguro para la póliza de seguro), o por un acuerdo de financiamiento nivelado. que ayuda a suavizar los costos de las reclamaciones a lo largo del tiempo. Con todas las líneas borrosas entre planes totalmente asegurados y autoasegurados, no es sorprendente que incluso algunos pequeños empleadores que utilizan acuerdos de financiación nivelada no sepan que su plan es autoasegurado.