Cuando las aseguradoras niegan las reclamaciones del departamento de emergencias por atención que no es de emergencia

Si acaba de cortarse el dedo con una sierra de mesa, está bastante claro que la sala de emergencias debería ser su próxima parada. Pero no todas las emergencias son tan claras.

Las salas de emergencia son los lugares más costosos para recibir tratamiento médico, por lo que, para situaciones que no son de emergencia, las aseguradoras quieren que sus miembros utilicen otros lugares de menor costo, incluidos los centros de atención de urgencia o el consultorio de un proveedor de atención primaria. Cuando los pacientes utilizan instalaciones que no son de emergencias, es menos costoso para la aseguradora y eso se traduce en un menor costo general de atención médica y primas de seguro más bajas para todos. Pero en el caso de una situación que ponga en peligro la vida o una extremidad, es probable que una sala de emergencias sea el único lugar que esté debidamente equipado para manejar ciertas situaciones.

Y el enigma es que la mayoría de las personas no están capacitadas en medicina de emergencia, por lo que si tiene dudas sobre la gravedad de una situación médica, pecar de cauteloso (es decir, ir a la sala de emergencias) generalmente parece la solución más prudente.

Anthem crea controversia con nuevas reglas de ER

En su mayor parte, las aseguradoras pagan esos viajes a la sala de emergencias. Pero Anthem ha causado controversia con nuevas reglas en seis estados (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire y Kentucky) que desplazan el costo de las visitas a la sala de emergencias al paciente si una revisión del reclamo determina que la situación no era una emergencia. después de todo.

Una paciente descrita por Vox acudió a la sala de emergencias de Kentucky con dolor abdominal debilitante y fiebre. Su madre, una exenfermera, le había aconsejado que acudiera a la sala de emergencias, ya que sus síntomas estaban asociados con apendicitis, que se considera una enfermedad. Emergencia médica. Pero resultó que, en cambio, tenía quistes ováricos, algo que solo se detectó después de que se le proporcionó atención médica en la sala de emergencias.

Luego, Anthem le envió una factura por más de $ 12,000, diciendo que su reclamo había sido denegado porque había utilizado la sala de emergencias para recibir atención que no era de emergencia. La paciente apeló y señaló que no tenía forma de saber que su dolor no era una emergencia hasta que los médicos de urgencias la diagnosticaron. Finalmente, después de su segunda apelación (y después de que la paciente discutiera su historia con Vox), Anthem pagó la cuenta.

Las facturas de emergencias a menudo causan dolores de cabeza

Las nuevas reglas de Anthem han generado muchos titulares, pero las facturas médicas sorpresa provocadas por un viaje a la sala de emergencias no son nuevas.

Algunos estados tienen reglas similares para los afiliados a Medicaid, con copagos más altos para el uso de la sala de emergencias que no es de emergencia (aunque de acuerdo con las reglas de Medicaid, los copagos siguen siendo nominales en comparación con el costo de la atención brindada en la sala de emergencias).

Y las personas que inadvertidamente se encuentran en una sala de emergencias que está fuera de la red de su plan de seguro pueden terminar con facturas médicas sustanciales, a pesar de que la ACA requiere que los planes de salud sin derechos adquiridos cubran la atención de emergencia fuera de la red como si estuviera dentro de la red. red.

Esas reclamaciones han estado sujetas a escrutinio durante mucho tiempo, y las aseguradoras han verificado dos veces para asegurarse de que la atención fue realmente una emergencia antes de pagar las facturas de emergencias fuera de la red. E incluso si la aseguradora paga el reclamo como si estuviera dentro de la red, la sala de emergencias fuera de la red no está obligada a aceptar el pago de la aseguradora como pago completo, ya que la sala de emergencias no tiene contrato con la aseguradora y puede equilibrar facturar al paciente la parte de la factura que queda después de que la aseguradora pague. Si fuera una instalación dentro de la red, la sala de emergencias tendría que cancelar una parte de la factura, según los términos del contrato con la aseguradora. Pero no existe tal requisito para las instalaciones fuera de la red a menos que un estado haya intervenido con sus propias reglas.

La naturaleza de la atención de emergencia hace que sea difícil para los pacientes superar los obstáculos del seguro que de otro modo serían bastante sencillos. En situaciones que no son de emergencia, las personas suelen llamar a su compañía de seguros para solicitar una autorización previa o consultar con un médico de atención primaria o una línea directa de enfermeras para ver qué atención se recomienda. Pero en una emergencia, o lo que parece ser una emergencia, desde la perspectiva del paciente, esas cosas pueden pasarse por alto.

Y en su mayor parte, esa es la forma en que se supone que debe ser. Si su cónyuge está sufriendo un derrame cerebral, se supone que no debe preocuparse por llamar a su compañía de seguros; se supone que debe llamar al 911 o ir a la sala de emergencias lo más rápido posible.

Pero cuando los consumidores escuchan historias sobre aseguradoras que niegan facturas de emergencias porque la aseguradora luego consideró que la situación no era una emergencia, es comprensiblemente preocupante. La paciente en el artículo de Vox señaló que después de la experiencia que tuvo con su factura de emergencias y la denegación de la reclamación de Anthem, en el futuro "irá a atención primaria y tendrán que obligarla a entrar en una ambulancia. a la sala de emergencias ".

Comprenda su póliza antes de que sea una emergencia

Cuanto más sepa sobre cómo funciona su plan de seguro médico, mejor preparado estará para situaciones en las que termine necesitando usar su cobertura. Por lo tanto, el primer paso es leer detenidamente y comprender su política. Las personas tienden a guardarlo en un cajón y olvidarse de él hasta que necesitan usarlo, pero no hay tiempo para eso en una situación de emergencia. Entonces, en un momento en el que no enfrenta una necesidad inminente de atención médica, siéntese con su política y asegúrese de comprender:

• El deducible y los costos de desembolso personal de su plan y cualquier copago que se aplique a las visitas a la sala de emergencias (tenga en cuenta que algunas pólizas eximirán el copago si termina siendo admitido en el hospital a través de la sala de emergencias, y los cargos en su lugar aplique a su deducible; este es el tipo de cosas que querrá comprender con anticipación, así que llame a su compañía de seguros y haga preguntas si no está seguro de cómo funciona su plan).
• Si su plan cubre la atención fuera de la red y, de ser así, si hay un límite en los costos de la atención fuera de la red. Además, si hay más de una sala de emergencias en su área, querrá determinar cuáles están en la red de su plan y cuáles no, ya que ese no es el tipo de cosas por las que debe preocuparse en una situación de emergencia.
• Si su plan tiene una regla que resultaría en la denegación de una reclamación por uso de la sala de emergencias que no sea de emergencia. Si es así, familiarícese con la definición de su aseguradora de emergencia versus no emergencia. Si las pautas no parecen claras, llame a su aseguradora para discutir esto con ellos, de modo que pueda comprender lo que se espera de usted en términos del tipo de instalación que debe utilizar en diversas situaciones (Anthem describió las pautas en una carta que enviaron a los miembros en 2017, cuando sus nuevas reglas entraron en vigor en varios estados).
• Cuáles son los requisitos de su aseguradora en términos de autorización previa para procedimientos médicos posteriores que se deriven de una visita a la sala de emergencias.

¿Qué debe hacer si recibe una factura de emergencia inesperada?

Si recibe una factura más grande de lo esperado después de una visita a la sala de emergencias, comuníquese con su aseguradora y asegúrese de comprender todo sobre la factura. ¿Es una factura de saldo de una sala de emergencias fuera de la red? ¿O es una denegación de reclamo porque su aseguradora consideró que su situación no era de emergencia? El primero tiende a ser mucho más común, pero también es, desafortunadamente, una situación en la que el paciente tiene menos recursos.

Si recibió una factura de saldo de una sala de emergencias fuera de la red (es decir, su aseguradora pagó parte de la reclamación, pero la sala de emergencias le factura el resto y no cancela ninguno de los cargos porque no tiene un contrato con su aseguradora), hay un par de cosas que querrá hacer:

• Consulte con el departamento de seguros de su estado para ver si existen leyes o regulaciones de protección al consumidor en su estado que aborden la facturación del saldo en situaciones de emergencia. No existe una regulación federal que impida la facturación de saldos de proveedores fuera de la red, pero algunos estados han abordado el problema.
• Si no hay nada que su estado pueda hacer, comuníquese directamente con la sala de emergencias fuera de la red y vea si negociarán con usted. Es posible que estén dispuestos a aceptar una cantidad menor como pago total.

Si ha recibido un aviso de que su reclamo ha sido denegado porque su aseguradora ha determinado que su situación no era una emergencia (y cree que fue, de hecho, una situación de emergencia o al menos una en la que una persona prudente lo consideraría una emergencia), tiene más margen de maniobra en términos del proceso de apelación:

• Si su plan no tiene derechos adquiridos, la ACA le garantiza el derecho a un proceso de apelación interno, y si la aseguradora aún niega su reclamo, también tiene acceso a una revisión externa por parte de un tercero independiente.
• Puede comenzar iniciando el proceso de apelación interna con su aseguradora y también comunicándose con el departamento de seguros de su estado para ver si tienen alguna orientación para usted.
• Lleve un registro de lo que sucede durante el proceso de apelaciones, incluidos los nombres de las personas con las que habla y cualquier comunicación que reciba de su aseguradora. También querrá mantener al hospital informado, ya que es posible que deban enviar información adicional a la compañía de seguros para demostrar que su situación justifica un viaje a la sala de emergencias.
• Si las apelaciones internas y externas no tienen éxito, querrá abordar la situación con el hospital. Pueden estar dispuestos a reducir su factura o establecer un plan de pago manejable.

La controversia en torno a las facturas sorpresa de emergencias

La noticia de las nuevas pautas de emergencias de Anthem en Georgia, Indiana, Missouri y Kentucky en 2017, y luego en Ohio y New Hampshire en 2018, fue recibida con protestas por parte de pacientes y defensores de los consumidores. El Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia retrocedió con un video creado para resaltar las fallas en un sistema que esencialmente les pide a los pacientes que comprendan qué es y qué no es una emergencia, cuando algunas situaciones simplemente no se pueden evaluar sin realizar pruebas.

Y un análisis de JAMA Network indicó que si la política de Anthem fuera adoptada por todas las aseguradoras comerciales, las reclamaciones podrían potencialmente ser denegadas para una de cada seis visitas a la sala de emergencias.

Anthem ha dicho que su enfoque se basa en un lenguaje que ya estaba en sus contratos y que el estándar de "laico prudente" siempre se ha utilizado, pero ahora se está aplicando (es decir, si un "laico prudente" lo consideraría una emergencia, entonces es una emergencia) .Pero claramente, se trata de un movimiento controvertido. A los pacientes, proveedores médicos y defensores de los consumidores les preocupa que la práctica pueda extenderse a más aseguradoras, dejando a los pacientes indecisos (en un momento muy inoportuno) acerca de si buscar atención en la sala de emergencias, lo que podría tener como resultado resultados de salud potencialmente peores. Pero Anthem, y quizás otras aseguradoras que le seguirán, se centra en controlar el costo de la atención médica, una tarea en la que prácticamente todos están de acuerdo en que es necesaria, pero pocos están de acuerdo en cómo lograrlo.

Y aunque las denegaciones de reclamos por el uso no urgente de la sala de emergencias determinado retroactivamente están generando confusión y preocupación, el problema de las facturas médicas sorpresa después de una visita a la sala de emergencias ha sido un problema continuo que antecede con mucho a la nueva política de Anthem. Los estados individuales han estado trabajando para abordar el problema en algunos casos, pero sigue siendo un problema en muchas áreas del país.

Aunque las soluciones parecen obvias cuando se ven desde la perspectiva de un paciente o defensor del consumidor, es un desafío lograr que todas las partes interesadas participen. Por el momento, los consumidores deben comprender todo lo que puedan sobre cómo funciona su cobertura y cuáles son sus derechos de apelación si se encuentran con una factura inesperada después de una visita a la sala de emergencias.