La diferencia entre Medicaid y Obamacare

Obamacare es una ley federal, pero también se usa a menudo para referirse al seguro médico de mercado individual obtenido a través de los intercambios. Medicaid es una cobertura de salud administrada por el gobierno que se brinda a personas con ingresos limitados, y la expansión de Medicaid es una piedra angular importante de Obamacare. Dado que ambos términos involucran la cobertura de salud, la reforma de la atención médica y el gobierno federal de los Estados Unidos, a veces se combinan. Echemos un vistazo a las diferencias entre Obamacare y Medicaid, incluido quién proporciona la cobertura, quién es elegible, los períodos de inscripción, cómo se comparten los costos y más.

Conceptos básicos de Obamacare / ACA

Técnicamente, Obamacare es solo un apodo para la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Inicialmente fue utilizado en un sentido peyorativo por opositores a la ley, pero el presidente Obama adoptó la terminología en 2012, y desde entonces ha sido utilizado tanto por opositores como por partidarios de la ACA.

Obamacare incluye:

• Todos los cambios regulatorios que se aplican al mercado de seguros de salud individual (tanto dentro como fuera de la bolsa, todos los nuevos planes médicos importantes cumplen con la ley ACA)
• Cambios que se aplican a los mercados de grupos pequeños y grandes para planes patrocinados por el empleador
• Expansión de Medicaid, que es una piedra angular de la ACA
• El mandato individual y los mandatos del empleador (los "palos" de la ACA para alentar a las personas a obtener cobertura; ambos siguen vigentes, pero ya no hay una sanción por incumplimiento del mandato individual a menos que se encuentre en un estado que tenga su propia sanción; todavía existe una sanción federal por incumplimiento del mandato del empleador)
• Los subsidios a las primas y las reducciones de costos compartidos (las "zanahorias" que hacen que la cobertura y la atención sean más asequibles para las personas que compran pólizas en los intercambios de seguros médicos)

Aunque los legisladores republicanos y la administración Trump presionaron por la derogación de numerosas partes de la ACA a lo largo de 2017, la única parte de la ley derogada fue la sanción por mandato individual.La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos, promulgada en diciembre de 2017, eliminó la sanción por mandato individual (pero no el mandato individual en sí) a partir de enero de 2019.

Si bien el término "Obamacare" abarca técnicamente todas las ACA, la gente generalmente lo usa para referirse a los planes de seguro médico del mercado individual que se venden en las bolsas de seguros médicos. Así es como se utilizará en el resto de este artículo en una comparación de Obamacare y Medicaid.

La diferencia más importante entre Medicaid y Obamacare es que los planes de salud de Obamacare son ofrecidos por compañías de seguros de salud privadas, mientras que Medicaid es un programa del gobierno (aunque a menudo administrado por compañías de seguros privadas que ofrecen servicios de atención administrada de Medicaid).

Planes privados frente a Medicaid

Medicaid, el programa de seguro médico del gobierno para residentes de Estados Unidos de bajos ingresos, es unbienestar Socialprograma como cupones de alimentos SNAP o Asistencia Temporal para Familias Necesitadas. En 2020, más de 76 millones de estadounidenses estaban recibiendo beneficios de Medicaid, lo que representa un aumento de casi 20 millones de personas, o 33%, desde 2013. Este aumento ha sido impulsado en gran parte por la expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. sino también por la pérdida generalizada de puestos de trabajo causada por la pandemia de COVID-19.

Los planes "Obamacare", obtenidos a través del intercambio de seguros médicos en cada estado, cubren a más de 10 millones de personas y son planes de seguro médico privados. Son ofrecidos por compañías de seguros de salud como:

• Himno
• Kaiser Permanente
• Molina
• Cigna
• Centeno

Los planes de salud de Obamacare no son administrados por el gobierno, pero deben cumplir con varias regulaciones gubernamentales estatales y federales.

Sin embargo, vale la pena señalar que más de dos tercios de los afiliados a Medicaid en todo el país están en planes de atención administrada de Medicaid, por lo que su seguro es administrado por aseguradoras privadas que también venden seguros comerciales a individuos y empresas. Esos planes brindan beneficios de Medicaid a través de un contrato con los gobiernos estatales.

Esto puede resultar confuso para la gente y se ve agravado por el hecho de que en la mayoría de los estados, el programa Medicaid no tiene "Medicaid" en su nombre (Apple Health en Washington, por ejemplo, y BadgerCare Plus en Wisconsin).

Quién obtiene Medicaid frente a Obamacare

Es más difícil obtener Medicaid que obtener un plan de salud Obamacare.

Quién puede obtener la cobertura de Obamacare

Si es un residente legal de los Estados Unidos, puede comprar un plan de seguro médico privado de Obamacare a través del intercambio de seguro médico ACA de su estado, siempre que no esté inscrito en Medicare.

Elegibilidad para el subsidio: si sus ingresos se encuentran entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza (FPL) y no es elegible para Medicaid, Medicare o un plan patrocinado por el empleador que brinde una cobertura integral y asequible, puede calificar para un subsidio que ayuda a pagar parte de las primas mensuales de su seguro médico.

Excepción de Medicaid ampliado: en los estados con Medicaid ampliado, Medicaid está disponible para personas con ingresos de hasta el 138% del nivel de pobreza, por lo que el umbral más bajo para la elegibilidad para el subsidio ACA es el 139% del nivel de pobreza en esos estados. A partir de 2021, Medicaid se ha expandido en 36 estados y DC, por lo que el nivel más bajo de elegibilidad para el subsidio de prima es el 139% del nivel de pobreza en la mayoría del país (a mediados de 2021, dos estados adicionales: Oklahoma y Missouri —También ampliará Medicaid).

Quién paga el precio completo: si sus ingresos están por encima del 400% del FPL o por debajo del 100% del FPL, no recibirá ayuda para pagar el seguro médico que se vende en los intercambios de Obamacare. Aún puede comprar un plan, pero tendrá que pagar el 100% de la prima mensual usted mismo.

Inmigrantes legales: tenga en cuenta que en todos los estados, los inmigrantes legalmente presentes con ingresos por debajo del nivel de pobreza son elegibles para subsidios de primas si no son elegibles para Medicaid debido al período de espera de Medicaid de cinco años para inmigrantes recientes.

Excepción de California: en California, los subsidios a las primas financiados por el estado están disponibles para personas con ingresos familiares de hasta el 600% del nivel de pobreza.

Nueva Jersey también tiene subsidios a las primas financiados por el estado a partir de 2021, pero están disponibles para complementar los subsidios federales y van a la misma población de personas con ingresos de hasta el 400% del nivel de pobreza.

Quién puede obtener cobertura de Medicaid

Los criterios para obtener Medicaid son estrictos y varían de un estado a otro.

Ingresos por debajo del 138% del nivel de pobreza: La intención original de la ACA era que todos los residentes legales con ingresos de hasta el 138% del FPL obtuvieran cobertura de Medicaid de forma gratuita. Sin embargo, una decisión de la Corte Suprema hizo opcional que los estados cumplieran con esta parte de la ACA.

Brecha de cobertura: a principios de 2021, hay 14 estados que no han ampliado la cobertura de Medicaid a este grupo (como se indicó anteriormente, esto se reducirá a 12 estados a mediados de 2021, cuando Missouri y Oklahoma implementen la expansión de Medicaid). Aproximadamente 2,3 millones de personas en 13 de esos estados se encuentran en lo que se conoce como brecha de cobertura:

• Sus ingresos están por debajo del FPL y, por lo tanto, demasiado bajos para los subsidios de Obamacare.
• Pero tampoco son elegibles para Medicaid

Wisconsin ha logrado evitar una brecha en la cobertura a pesar de no expandir Medicaid. El estado no ha ampliado Medicaid, pero proporciona Medicaid a los residentes con ingresos hasta el nivel de pobreza.

Quién es elegible: Si vive en un estado con cobertura ampliada de Medicaid, es elegible para Medicaid si su ingreso bruto ajustado modificado no supera el 138% del FPL.

Esta cobertura de Medicaid generalmente es gratuita para usted, aunque algunos estados cobran una pequeña prima mensual por la cobertura de personas con ingresos por encima del nivel de pobreza.

Si vives en un estadosin quecobertura ampliada de Medicaid, tendrá que cumplir con los criterios de elegibilidad más antiguos y más estrictos. Varían de un estado a otro, pero incluyen:

• Criterios de bajos ingresos
• Que pertenece al menos a un grupo vulnerable (ancianos, discapacitados, ciegos, niños, mujeres embarazadas y padres o cuidadores adultos de niños pequeños)

Ejemplo

Di que eres un:

• Sin hijos
• No discapacitados
• Varón de 30 años
• Ganar $ 10,000 al año

Si califica para Medicaid depende del estado en el que viva.

Estado con Medicaid ampliado: elegible debido a los criterios de ingresos (menos del 138% del FPL)

Estado sin Medicaid expandido: No elegible (en brecha de cobertura) porque no pertenece a un grupo vulnerable. Desafortunadamente, estará en la brecha de cobertura (y por lo tanto no será elegible para Medicaid o un subsidio de prima en el intercambio) porque sus ingresos están por debajo del nivel de pobreza.

Diferencias del período de inscripción

Si es elegible para Medicaid, puede inscribirse durante todo el año.

Sin embargo, la inscripción en los planes Obamacare solo está disponible:

• Durante el período anual de inscripción abierta O
• Si es elegible para un período de inscripción especial limitado (debido a la pérdida del seguro, cambio de estado civil, nacimiento o adopción de un niño, etc.)

Si no tiene un evento de vida calificado que desencadene un período de inscripción especial, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta para solicitar un plan Obamacare. Esto es cierto ya sea que se inscriba a través del intercambio o fuera del intercambio; Los principales planes médicos individuales / familiares que se venden fuera del intercambio también cumplen con la ley ACA y tienen los mismos períodos de inscripción limitados.

Cuando comienza la cobertura

Cuando solicita un plan Obamacare durante la inscripción abierta (cada otoño del 1 de noviembre al 15 de diciembre en la mayoría de los estados), la cobertura no entra en vigencia hasta el 1 de enero del año siguiente.

Por ejemplo, si se inscribe en un plan Obamacare durante la inscripción abierta en el otoño de 2021, la cobertura de su plan Obamacare entrará en vigencia el 1 de enero de 2022. Su fecha de vigencia puede ser diferente si presenta la solicitud debido a un evento que califica, como el nacimiento de un niño.

Sin embargo, cuando lo aceptan en el programa de Medicaid, no hay período de espera. La cobertura entra en vigencia de inmediato.

Diferencias de cobertura retroactiva

Los planes de seguro vendidos a través de Obamacare generalmente nunca son retroactivos, lo que significa que no puede obtener cobertura para nada antes de la fecha de inicio de su seguro (hay algunas excepciones, incluida la cobertura para un recién nacido o un niño recién adoptado, y los intercambios estatales también pueden ofrecer fechas de cobertura retroactiva durante períodos de inscripción especial, como lo ha estado haciendo Maryland durante su período de inscripción especial relacionado con COVID).

Según las circunstancias y el lugar donde viva, la cobertura de Medicaid puede ser retroactiva.

Por ejemplo, si tiene cinco meses de embarazo cuando solicita y recibe la cobertura de Medicaid, Medicaid puede pagar la atención prenatal que recibió durante los primeros cuatro meses de su embarazo, incluso antes de que solicitara Medicaid.

La administración Trump ha aprobado solicitudes de exención de algunos estados que desean finalizar la cobertura retroactiva de Medicaid, pero la mayoría de los estados aún ofrecen cobertura retroactiva de Medicaid.

Sin cobertura retroactiva, Medicaid se vuelve un poco más similar al seguro médico privado en términos de cuándo puede entrar en vigencia la cobertura. Sin embargo, la cobertura generalmente entra en vigencia el primer día del mes durante el cual solicitó, a diferencia del primer día del mes siguiente, por lo que la cobertura aún puede ser retroactiva por algunas semanas, dependiendo de su fecha de inscripción.

Diferencias de costos compartidos

En la mayoría de los casos, Medicaid no requiere mucho en forma de copagos, coseguro o deducibles.

Dado que Medicaid está destinado a personas con ingresos muy bajos, cualquier otra cosa que no sean pequeñas cantidades simbólicas de participación en los costos sería inasequible para los beneficiarios de Medicaid y presentaría una barrera potencial para la atención.

Por otro lado, los planes de salud de Obamacare suelen tener deducibles, copagos y coseguros sustanciales.

Dado que un deducible de varios miles de dólares puede ser difícil de pagar para las personas con ingresos modestos, hay disponible un subsidio de costo compartido para disminuir esos gastos si gana menos del 250% del FPL.

Si gana más del 250% del FPL, es responsable del monto total de cualquier costo compartido requerido por su plan de salud de Obamacare.

Combinación de cobertura con Medicare

Es perfectamente legal y beneficioso tener cobertura de Medicare y Medicaid al mismo tiempo si es elegible para ambas. De hecho, incluso hay un nombre para las personas que tienen ambos: elegibles dobles.

Sin embargo, generalmente no hay ningún beneficio en tener un plan de seguro médico Obamacare y Medicare.

Es ilegal que una aseguradora privadavenderusted es un plan de mercado individual después de estar inscrito en Medicare, pero es legal vender un plan de mercado individual (en bolsa o fuera de bolsa) a alguien que es elegible para Medicare pero no está inscrito.

Además, una aseguradora no puede obligarlo a renunciar a un plan Obamacare que ya tiene cuando se vuelve elegible para Medicare.

Sin embargo, en ese caso, perderá cualquier subsidio de prima que esté recibiendo una vez que sea elegible para Medicare (suponiendo que sea elegible para la Parte A de Medicare sin prima, que suele ser el caso), y no hay coordinación de beneficios. entre Medicare y el mercado individual.

En general, se recomienda que abandone la cobertura individual de Obamacare una vez que sea elegible para Medicare. Este proceso no es automático; debe iniciar la cancelación de su plan Obamacare usted mismo y coordinarlo con el inicio de su cobertura de Medicare.

Esto es cierto ya sea que se inscriba en las Partes A y B de Medicare original o en un plan Medicare Advantage (Parte C).

Contando la diferencia

Cuando se trata de Medicaid y Obamacare, comprender quién proporciona su cobertura de salud puede resultar confuso, especialmente en determinadas circunstancias.

Solicite ACA, obtenga Medicaid

Es posible que no sepa que es elegible para Medicaid hasta que complete una solicitud de seguro médico a través del intercambio de seguro médico creado por la ACA en su estado.

Si el intercambio determina que usted califica para Medicaid, enviará esa información a la oficina estatal de Medicaid, que inicia el proceso de solicitud de Medicaid.

Dado que envió su solicitud inicial de seguro médico a un intercambio de seguro médico de Obamacare, podría sorprenderle que termine recibiendo Medicaid en lugar de un plan privado de Obamacare. Sin embargo, esta es una parte normal del proceso.

Medicaid a través de empresas privadas

Aunque Medicaid es un programa del gobierno, en la mayoría de los estados, los servicios de Medicaid para la mayoría de los afiliados se brindan a través de una compañía de seguros de salud privada.

Si recibe una tarjeta de identificación de Medicaid de UnitedHealthcare, Humana, Kaiser o Blue Cross, podría asumir erróneamente que está recibiendo un seguro médico privado de Obamacare, cuando en realidad es solo la compañía con la que su estado ha contratado para brindar beneficios de Medicaid.

Aunque una empresa privada administra la cobertura de Medicaid, los beneficios en sí siguen siendo Medicaid y el dinero para pagar esos beneficios proviene en última instancia de los fondos de los contribuyentes federales y estatales.

Diferencias sutiles

La mayoría de las personas que compran un seguro médico de Obamacare reciben ayuda para pagarlo en forma de subsidios del gobierno federal, por lo que puede resultar confuso saber cómo el seguro médico privado subsidiado por el gobierno (Obamacare) es realmente tan diferente del gobierno. Medicaid financiado.

Una palabra de Verywell

Si tiene preguntas sobre quién proporciona su cobertura médica y por qué, o sobre aspectos particulares de su cobertura, busque la información de contacto en su tarjeta de seguro o en la documentación. La agencia o empresa debería poder proporcionarle la información que necesita.