La cirugía no es barata y querrá saber cómo (o si) Medicare la pagará mucho antes de pasar por el quirófano. En pocas palabras, Medicare cubrirá su cirugía según la Parte A o la Parte B. Esta última podría costarle miles más en gastos de bolsillo.
JodiJacobson / E + / Getty ImagesPreparación para la cirugía
Hay varias cosas en las que debe pensar antes de someterse a una cirugía. La primera, por supuesto, es si el procedimiento es necesario o no o si existen otras alternativas de tratamiento. Después de eso, viene la logística de cómo y dónde se realizará su cirugía. Finalmente, ¿cuánto pagará el seguro por la factura? No debe someterse a ninguna cirugía o procedimiento electivo sin abordar estos problemas de antemano.
Como la mayoría de las cosas bajo el paraguas de Medicare, no todo es blanco y negro. Pocas personas saben que los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) han establecido una lista de cirugías que estarán cubiertas por la Parte A de Medicare. Otras cirugías, siempre que no haya complicaciones y la persona que se somete a la cirugía no tenga afecciones crónicas importantes que los ponen en alto riesgo de complicaciones, por defecto a la Parte B de Medicare. Esto afecta no solo cuánto pagará, sino también dónde se puede realizar su cirugía.
Lista de cirugías solo para pacientes hospitalizados de Medicare
Cada año, CMS publica una lista actualizada de cirugías solo para pacientes hospitalizados. Las cirugías en esta lista no se seleccionan arbitrariamente. Debido a la complejidad del procedimiento, el riesgo de complicaciones, la necesidad de monitoreo posoperatorio y un tiempo prolongado anticipado para la recuperación, CMS entiende que estas cirugías requieren un alto nivel de atención. Muchos de estos son cirugías y procedimientos cardiovasculares.
Algunos ejemplos de cirugías solo para pacientes hospitalizados incluyen:
- Injerto de derivación de arteria coronaria (CABG)
- Cirugía de bypass gástrico para la obesidad
- Reparación o reemplazo de válvulas cardíacas
- Colectomía parcial (extirpación parcial del colon)
Es posible que se sorprenda al saber que hay muy pocos procedimientos de columna en la lista. De hecho, la mayoría de los tipos de fusiones y discectomías espinales no son solo para pacientes hospitalizados. Otros procedimientos comunes estuvieron alguna vez en la lista, pero desde entonces se han eliminado. A partir de 2018, los reemplazos totales de rodilla, es decir, la artroplastia total de rodilla, ya no están cubiertos por la Parte A. El reemplazo total de cadera se eliminó de la lista en 2020. Ahora se consideran procedimientos de la Parte B.
Para la seguridad de los beneficiarios de Medicare, las cirugías solo para pacientes hospitalizados deben realizarse en un hospital. La Parte A de Medicare cubre la mayoría de los costos quirúrgicos y pagará un deducible de $ 1,484 en 2021 además del 20% de los honorarios del médico.
Cirugías realizadas en centros de cirugía ambulatoria
Las cirugías que figuran en la lista solo para pacientes hospitalizados no se pueden realizar en un Centro de Cirugía Ambulatoria (ASC). De hecho, CMS publica una lista específica de cirugías ambulatorias que se pueden realizar en un ASC. Esta lista se conoce como Anexo AA.
Por definición, un ASC es un centro médico ambulatorio donde se realizan cirugías. Puede o no estar afiliado a un hospital. Es posible que también escuche que los ASC se denominan centros de cirugía del mismo día.
De acuerdo con las pautas de CMS, “los códigos quirúrgicos que se incluyen en la lista de ASC de procedimientos quirúrgicos cubiertos son aquellos que se ha determinado que no representan un riesgo de seguridad significativo para los beneficiarios de Medicare cuando se proporcionan en los ASC y que no se espera que requieran una supervisión médica activa en medianoche del día en que se realiza el procedimiento quirúrgico (pernoctación) ”. En pocas palabras, estas cirugías son de bajo riesgo y no se espera que requieran atención y monitoreo más allá de las 24 horas.
Ejemplos de procedimientos que se pueden realizar en ACS incluyen:
- Remoción de cataratas
- Colonoscopia con o sin biopsia
- Inyección epidural para el dolor de espalda.
- Biopsia de próstata
- Terapia de ondas de choque para cálculos renales
Estas cirugías estarán cubiertas por la Parte B de Medicare.Se le pedirá que pague un coseguro del 20% por todos los aspectos de su atención, desde la anestesia hasta la terapia intravenosa, los suministros médicos, los medicamentos, la habitación y la comida y, por supuesto, la cirugía en sí. A menos que esos costos estén agrupados de otra manera por el ASC (e incluso si lo están), es fácil ver que gastaría mucho más que la cantidad deducible de la Parte A.
Listas de cirugía de CMS y seguridad del paciente
La lista de cirugías solo para pacientes hospitalizados no se trata solo de pago; también se trata de seguridad.
La dotación de personal en un hospital es muy diferente a la de un ASC. Mientras que un hospital tiene recursos las 24 horas, un ASC puede tener personal reducido durante la noche. La mayoría de los ASC no tendrán un médico en el lugar fuera del horario de atención.
Si hay una complicación fuera del horario de atención, es poco probable que un ASC tenga los recursos y el personal adecuados disponibles para manejarla. Esto puede requerir el traslado de un paciente a un hospital cercano. Dado que la atención en un ASC se limita a una estadía de 24 horas, si un paciente necesita más tiempo para recuperarse, el paciente también deberá ser trasladado a un hospital.
Por estos motivos, todos los procedimientos de la lista Solo para pacientes hospitalizados deben realizarse en un hospital. Sin embargo, eso no significa que no se realizarán otras cirugías en un entorno hospitalario. Si una cirugía no está en la lista de pacientes hospitalizados únicamente ni en el anexo AA, también debe realizarse en un hospital.
Comparación de Medicare tradicional con Medicare Advantage
Medicare tradicional (Parte A y Parte B) y Medicare Advantage (Parte C) siguen reglas diferentes. Si bien el Medicare tradicional sigue todas las pautas de pago descritas anteriormente, los planes Medicare Advantage no tienen por qué hacerlo. Pueden optar por pagar las cirugías como pacientes hospitalizados o ambulatorios, es decir, pagar más o menos, independientemente de que estén en la lista Solo para pacientes hospitalizados. Esto podría suponerle una dificultad económica.
Independientemente del tipo de plan de Medicare que tenga, una cirugía en la lista Solo para pacientes internados debe realizarse en un hospital.
Podría haber ventajas de tener un plan Medicare Advantage. Considere la atención de rehabilitación después de su cirugía. Para que Medicare tradicional pague una estadía en un centro de enfermería especializada, debe haber sido admitido durante al menos tres días consecutivos como paciente internado. Los planes Medicare Advantage tienen la opción de renunciar a la regla de los tres días. Esto podría ahorrarle considerablemente en costos de rehabilitación si su estadía en el hospital es más corta.
Una palabra de Verywell
Medicare no trata todas las cirugías por igual. Cada año, los CMS publican una lista de cirugías solo para pacientes hospitalizados. Estos procedimientos se aprueban automáticamente para la cobertura de la Parte A y deben realizarse en un hospital. Todas las demás cirugías, siempre que no haya complicaciones, están cubiertas por la Parte B.
CMS también publica un Anexo AA anual que especifica qué procedimientos ambulatorios (es decir, no solo para pacientes hospitalizados) se pueden realizar en los Centros de Cirugía Ambulatoria. Todas las cirugías para pacientes ambulatorios restantes deben realizarse en un hospital para cualquier persona que tenga Medicare.
Averigüe a qué grupo pertenece su procedimiento con anticipación para que pueda planificarlo mejor y evitar estrés adicional.
