ADVERTENCIAS PARA PROHIBIR LOS BENEFICIOS MáXIMOS ANUALES Y DE POR VIDA

Beneficios esenciales para la salud

Cuando se redactó la ACA, los legisladores determinaron que había diez tipos de atención que se consideraban esenciales. Los etiquetaron como beneficios de salud esenciales, y todos los planes individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores deben incluir cobertura para ellos (la atención dental pediátrica es uno de los beneficios de salud esenciales, pero las reglas son diferentes para la cobertura dental pediátrica).

La restricción de los beneficios máximos anuales y de por vida solo se aplica a los beneficios de salud esenciales. Por supuesto, prácticamente toda la atención médicamente necesaria cae bajo el paraguas de los beneficios de salud esenciales, ya que algunas de las categorías son bastante amplias (por ejemplo, la atención ambulatoria es uno de los beneficios de salud esenciales y la atención hospitalaria es otro).

Pero, por ejemplo, los servicios dentales para adultos no se consideran un beneficio de salud esencial según la ACA. Es muy raro encontrar un plan de salud que incluya cobertura dental para adultos integrada, pero existen. Sin embargo, dichos planes pueden poner un límite a los beneficios anuales y de por vida para los servicios dentales para adultos, ya que ese no es uno de los beneficios de salud esenciales.

Asuntos de red

La prohibición de la ACA sobre los límites de beneficios anuales y de por vida se aplica tanto a la atención dentro como fuera de la red.Pero los planes de salud no están obligados a cubrir la atención fuera de la red.Sin embargo, si lo hacen, no pueden imponer un límite en dólares a los beneficios anuales o de por vida.

Los planes HMO generalmente solo cubren la atención recibida de proveedores dentro de la red, excepto en el caso de una emergencia que ocurra fuera del área de servicio del plan, o cuando el centro de emergencia más cercano no sea parte de la red del HMO. Pero para la atención que no es de emergencia recibida fuera de la red de una HMO, el paciente generalmente será responsable de la factura completa.

Los planes PPO generalmente cubren la atención fuera de la red, pero con un deducible más alto y un límite máximo de gastos de bolsillo para el paciente. Según las reglas federales, todos los planes de salud sin derechos adquiridos y sin abuela deben limitar los costos de bolsillo para una sola persona a no más de $ 8,550 en 2021, pero esto solo se aplica a la atención dentro de la red. Los pacientes que opten por salir de la red o utilizar inadvertidamente un proveedor fuera de la red pueden terminar con costos de bolsillo mucho más altos. También se ha vuelto más común en los últimos años que los planes PPO tengan exposición ilimitada de desembolso personal para el tratamiento recibido fuera de la red del plan. Pero si el plan cubre la atención fuera de la red para beneficios de salud esenciales, no puede imponer un beneficio máximo anual o de por vida.

Tenga en cuenta que es importante comprender la distinción entre topes de beneficios y topes de desembolso personal; un límite de beneficio es la cantidad máxima que pagará la compañía de seguros, y eso es lo que ya no está permitido. El límite de desembolso personal es lo máximo que el paciente tendría que pagar durante un año determinado, independientemente del monto total de sus reclamaciones; eso es lo que tiene un límite de $ 8,550 en 2021 para atención dentro de la red para beneficios de salud esenciales (esta cantidad es ajustada cada año por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, con la cantidad actualizada publicada anualmente en el Aviso de Parámetros de Beneficio y Pago). Este es el monto máximo permitido de desembolso personal para los beneficios de salud esenciales dentro de la red. Pero los planes pueden tener límites de desembolso personal mucho más bajos, y muchos los tienen.

Todavía puede haber límites, simplemente no pueden estar en dólares

La prohibición de la ACA sobre los límites de beneficios anuales y de por vida para los beneficios de salud esenciales se aplica a los límites que se establecen en términos de dólares. Por lo tanto, los planes de salud ya no pueden tener un límite de beneficio de por vida de $ 3,000,000, por ejemplo, o un límite de beneficio anual de $ 500,000.

Sin embargo, los planes de salud aún pueden imponer y establecen otros límites sobre la cantidad de atención que cubrirán. Por ejemplo, un plan puede indicar que proporcionará 20 visitas de fisioterapia por año o 60 días de enfermería especializada por año. Incluso cuando la atención en cuestión está incluida en una de las designaciones de beneficios de salud esenciales, las aseguradoras pueden limitar la cobertura. Simplemente no pueden hacerlo con un límite expresado en dólares. Por lo tanto, no podrían decir que solo puede tener $ 2,000 en fisioterapia en un año, a pesar de que pueden decir que solo puede tener 20 visitas cubiertas a un fisioterapeuta durante el año.

Las reglas no se aplican a planes no regulados por la ACA

Aunque la prohibición de los límites de beneficios se aplica a casi todos los principales planes médicos, no se aplica a los planes que simplemente no están regulados por la ACA. Esto incluye cosas como planes de salud a corto plazo, planes de ministerio de distribución de atención médica, planes de indemnización fija (que son, por definición, planes que imponen límites de beneficios) y planes directos de atención primaria. Estos tipos de planes, algunos de los cuales ni siquiera se consideran seguros de salud, no están regulados por la ACA y, por lo tanto, no se ven afectados por sus reglas. Pueden, y lo hacen, seguir imponiendo límites sobre cuánto pagarán por servicios particulares, o en un año determinado, o durante la vida de un asegurado.