Cómo funciona el máximo de gastos de bolsillo

El desembolso máximo del seguro médico es la mayor cantidad de dinero que tendrá que pagar por el costo de su atención médica cada año, suponiendo que reciba atención cubierta por su plan de seguro y utilice hospitales y médicos dentro de la red.

Una vez que haya pagado lo suficiente en deducibles, copagos y coseguro para alcanzar el máximo de desembolso directo, su compañía de seguro médico pagará el resto de su atención médica médicamente necesaria dentro de la red durante el resto de ese año. (Tenga en cuenta que Medicare Original no tiene un desembolso máximo, por lo que la información de este artículo no se aplica a Medicare Original).

Cómo el desembolso máximoPor lo generalTrabajos

Veamos un ejemplo: tiene un deducible de $ 1,000, un coseguro del 20% y un límite de desembolso personal de $ 5,000 por año.

Te rompes el tobillo. Te llevan a cirugía esa noche. Su sitio quirúrgico se infecta. Está hospitalizado durante una semana, se somete a dos cirugías y recibe antibióticos intravenosos en casa a través de atención médica domiciliaria durante otras tres semanas.

Así es como se acumularían sus facturassin queun desembolso máximo versusconun máximo de desembolso personal de $ 5,000:

• Su factura de la sala de emergencias es de $ 4,000.
• Sin un límite de desembolso personal, usted paga el deducible de $ 1,000 y el coseguro de $ 600.
• Con un límite de desembolso personal, usted paga el mismo deducible de $ 1,000 y coseguro de $ 600.
• Su factura del hospital es de $ 40,000.
• Sin un límite de desembolso personal, usted paga un coseguro de $ 8,000 (20%).
• Con un límite de desembolso personal, solo paga $ 3,400. Ha alcanzado su máximo de desembolso personal y deja de pagar (el total de $ 5,000 proviene de su deducible de $ 1000, coseguro de $ 600 para la visita a la sala de emergencias y coseguro de $ 3,400 para la factura del hospital).
• Su factura de atención médica domiciliaria es de $ 3,000.
• Sin un límite de desembolso personal, usted paga un coseguro de $ 600.
• Con un límite de desembolso personal, no paga nada. Su aseguradora de salud paga el costo total de su atención médica domiciliaria porque ya alcanzó el máximo de desembolso personal.
• El costo total de su tobillo roto es de $ 47,000.
• Sin un límite de desembolso personal, paga $ 10,200; su aseguradora paga $ 36,800.
• Con el límite de desembolso personal, paga $ 5,000; su aseguradora paga $ 42,000.
• Necesita más servicios de atención médica más adelante en el año.
• Sin un límite de desembolso personal, pagaría el coseguro del 20%.
• Con el límite de gastos de bolsillo, no paga nada porque ya ha alcanzado su máximo de gastos de bolsillo para el año.

Este ejemplo pone de manifiesto lo importante que es un desembolso máximo. Sin él, seguiría pagando un porcentaje de sus costos médicos para siempre. Pero dado que prácticamente todos los planes de salud tienen límites de desembolso directo, las personas con necesidades médicas extensas terminan obteniendo una cobertura del 100% de sus planes de salud en algún momento del año y no tienen que empezar de nuevo gastos de bolsillo hasta el próximo año.

Las reglas de gastos de bolsillo variaron considerablemente antes de 2014

En el ejemplo anterior, su límite de desembolso personal de $ 5,000 le ahorró mucho dinero, pero le costó a su compañía de seguro médico tanto como le ahorró a usted. Antes de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio implementara límites federales a los costos de bolsillo, algunas aseguradoras de salud usaban diferentes estrategias para mantener sus costos (y primas) lo más bajos posible. Estos ajustes cambiaron más el costo de su atención médica a usted: usted paga más y ellos pagan menos. Las aseguradoras utilizaron tres técnicas básicas para hacer esto,ninguno de los cuales está permitido, gracias a la ACA:

1. Sin incluir el deducible en el desembolso máximo. La primera técnica hizo que le resultara más difícil alcanzar el límite al no acreditar todos sus gastos médicamente necesarios para el desembolso máximo. Supongamos que las reglas de su plan de salud no acreditaron el deducible a su desembolso máximo. Si tuviera un deducible de $ 1,000 y un desembolso máximo de $ 5,000, en realidad tendría que pagar $ 6000 antes de que su aseguradora comience a cubrir el 100 por ciento de los costos. Un estudio de 2013 realizado por HealthPocket mostró que el 38 por ciento de los planes de salud comprados de forma privada no acreditaban el deducible hacia el desembolso máximo.
2. Continuar exigiendo copagos después de alcanzar el máximo de desembolso personal. En la segunda técnica, la aseguradora no pagó el 100 por ciento de sus costos de atención médica después de que alcanzó su límite de desembolso personal.

• Por ejemplo, un plan de salud puede haber requerido que continúe pagando un copago cada vez que visita al médico, aunque ya haya alcanzado el máximo de desembolso personal. En este caso, alcanzar el máximo lo habría protegido de pagar coseguro por el resto del año, pero no de pagar copagos.Conozca la diferencia entre copagos y coseguro.
• Algunos planes de salud excluyen el coseguro de medicamentos recetados del desembolso máximo. En este caso, tendría que seguir pagando su parte de los costos de los medicamentos recetados incluso después de haber alcanzado su límite de desembolso personal. Si tuviera un coseguro del 30% para los medicamentos y estuviera tomando un medicamento biológico de alto precio que cuesta $ 30,000 por año, pagaría $ 9,000 por ese medicamento aunque tuviera un desembolso máximo de $ 5,000. [Tenga en cuenta que la Parte D de Medicare no tiene un desembolso máximo, y eso es cierto independientemente de si el plan se compra por sí solo o se integra con un plan Medicare Advantage. Entonces, aunque se requiere que los planes Medicare Advantage limiten los costos de bolsillo a no más de $ 6,700 (aumentando a $ 7,550 en 2021), eso no incluye el costo de los medicamentos; la ACA no cambió esto.]

1. Múltiples desembolsos máximos dentro de la misma póliza. La tercera técnica creó máximos de bolsillo separados para diferentes partes de su cobertura de seguro médico. El ejemplo más común tenía un desembolso máximo para medicamentos recetados y un desembolso máximo por separado para todo lo demás.

• Después de alcanzar el límite de desembolso personal pordrogas, la aseguradora cubrió el 100% del costo de sus recetas, pero usted continuó pagando su parte de los costos no relacionados con los medicamentos. Después de alcanzar el desembolso máximopara todas las demás coberturas, la aseguradora cubrió el 100% de sus costos de atención médica no relacionados con los medicamentos, pero usted continuó pagando su parte de los costos de los medicamentos a menos que también haya alcanzado el máximo de desembolso personal para los medicamentos.
• La compañía de seguros médicos no cubrió el 100 por ciento de su atención médica hasta que llegóamboslímites de desembolso personal. Si cada límite era de $ 5,000, pagó $ 10,000 antes de que el plan de salud comenzara a pagar el 100 por ciento.

Como se mencionó anteriormente, todavía no hay un límite para los costos de desembolso personal en Original Medicare o Medicare Parte D. La mayoría de los planes Medicare Advantage tienen cobertura integrada de la Parte D, pero los costos de medicamentos de los afiliados no cuentan para los desembolsos directos del plan. Esto es diferente de cómo funcionan los límites de desembolso personal para los planes que no son de Medicare: dado que los medicamentos recetados son un beneficio de salud esencial, los costos de desembolso directo para ellos se cuentan para el desembolso máximo del plan. en pólizas que no son de Medicare.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y los gastos máximos de bolsillo

Estas técnicas de mitigación de riesgos no solo eran confusas para los consumidores, sino que también dejaban a las personas sintiéndose como si las hubieran tratado injustamente. Después de todo, si tenía un desembolso máximo de $ 5,000, ¿por qué debería haber tenido que pagar de su bolsillo $ 9,000 por un medicamento recetado que estaba cubierto por su plan de salud? Los legisladores respondieron a esta frustración de los consumidores regulando los límites de gastos de bolsillo del seguro médico.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio hace que los gastos máximos de bolsillo sean menos complicados. Establece un límite sobre cuánto puede ser el máximo de desembolso personal cada año (el límite se indexa cada año en el Aviso anual de parámetros de beneficios y pagos, publicado por HHS). Requiere que los deducibles, copagos y coseguros se acrediten para el límite de desembolso personal. Este requisito elimina la técnica número uno de mitigación de riesgos de las aseguradoras de salud.

La ACA requiere que los planes de salud paguen el 100% de los costos de los beneficios de salud esenciales cubiertos de los proveedores de la red durante el resto del año una vez que se haya alcanzado el límite de desembolso personal (tenga en cuenta que, aunque no están exentos y patrocinados por el empleadorgrupo grandelos planes no están específicamente obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales, se les exige que limiten los gastos de bolsillo de los beneficios de salud esenciales que sí cubren, y la mayoría de los planes para grupos grandes optan por cubrir todos o la mayoría de los beneficios de salud esenciales). Este requisito elimina la técnica número dos.

Y la ACA también requiere que los planes tengan un desembolso máximo que se aplique a todos los beneficios de salud esenciales, por lo que no se permiten los desembolsos máximos por separado para los medicamentos recetados, lo que elimina la técnica número tres (como se indicó anteriormente, esto no aplicar a la cobertura de medicamentos recetados bajo los planes Medicare Advantage).

En 2020, los planes de salud sin derechos adquiridos no pueden tener gastos máximos de bolsillo superiores a $ 8,150 para una sola persona o $ 16,300 para una familia (y los límites de gastos de bolsillo individuales deben estar incluidos en los planes de salud familiares, por lo que no se puede exigir a un solo miembro de la familia que pague más de $ 8,150). Como siempre es el caso, los planes de salud pueden tener límites de desembolso personal muy por debajo de estos montos (y muchos lo hacen), pero no por encima de ellos.

Para 2021, los límites máximos permitidos de desembolso personal son $ 8.550 para una persona y $ 17.100 para una familia.

La ACA también creó un subsidio de seguro médico que reduce el desembolso máximo para las personas elegibles de escasos recursos. Este beneficio, llamado reducción de costos compartidos, ya no está siendo financiado por el gobierno federal, pero aún está disponible para todos los afiliados elegibles que compren planes de salud Silver individuales / familiares en el intercambio.

El subsidio y la mayoría de las protecciones al consumidor de la ACA comenzaron el 1 de enero de 2014. Sin embargo, algunos planes de salud para grupos grandes no tenían que cumplir completamente con las reglas de desembolso personal hasta los años del plan que comienzan el 1 de enero de 2015 o después ( si administraron cobertura médica y de recetas por separado, se les permitió tener límites de gastos de bolsillo separados en 2014). Y los planes con derechos adquiridos no tienen que cumplir con todas las reglas de la ACA, por lo que pueden seguir usando sus antiguas reglas con respecto a los desembolsos máximos de bolsillo. En los estados que todavía les permiten existir, los planes con derechos adquiridos también pueden continúe usando sus máximos de bolsillo anteriores a la ACA.

¿Cómo me protejo?

No se deje llevar por la complacencia porque existen protecciones al consumidor. Aún hay algunos costos que deberá pagar después de alcanzar el desembolso máximo. Éstos incluyen:

• Cosas que su plan de salud decide que no son médicamente necesarias.
• Servicios para los que no obtuvo la autorización previa de manera adecuada, incluso si se consideran médicamente necesarios y, de lo contrario, se habrían cubierto.
• La parte facturada del saldo y el costo compartido para la atención médica fuera de la red (incluso si su plan de salud cubre la atención fuera de la red, las reglas de desembolso personal no se aplican; la aseguradora puede imponer una límite de desembolso personal para los servicios que se obtienen fuera de la red, o puede optar por no tener ningún límite de desembolso personal para esos servicios).
• Cosas que no están cubiertas por su plan de salud como la cirugía estética.
• Gastos compartidos por cosas que no se consideran beneficios de salud esenciales. Estos beneficios no esenciales son beneficios adicionales que su plan de salud no tiene que brindar, pero que elige.
• Las primas de su seguro médico.

Cada plan de salud proporciona un Resumen de beneficios y cobertura o una Descripción resumida del plan que detalla cuál es el límite de desembolso personal, así como qué se acredita y qué no. Tome nota de esto cuando compare planes durante la inscripción abierta o cuando esté comprando un seguro médico. También puede llamar a su plan de salud y preguntar.

No hay nada de poco ético en que las aseguradoras de salud intenten limitar su riesgo siempre que actúen dentro de la ley y brinden una explicación clara de los términos de una póliza. La carga esta enustedpara asegurarse de que comprende completamente las reglas de su plan de salud. Debe comprender cuánto podría estar enganchado por cada año para poder presupuestar adecuadamente y hacer planes de contingencia para el peor de los casos.