INSCRIBIRSE EN UN SEGURO MéDICO INDIVIDUAL CON UN EVENTO QUE CALIFIQUE

¿Por qué la inscripción es limitada?

El mercado individual debe tener una ventana de inscripción limitada porque la cobertura ahora está garantizada para todos los solicitantes, independientemente de si tienen condiciones preexistentes. La ventana de inscripción abierta anual evita que las personas esperen hasta que se enfermen para comprar cobertura. Pero a veces, las personas tienen un evento en la vida, además de enfermarse, que requiere la capacidad de inscribirse en un nuevo plan de salud fuera de la inscripción abierta.

Ahí es donde entran en juego los períodos especiales de inscripción. Se han utilizado durante mucho tiempo en el mercado de seguros médicos patrocinados por el empleador, y ahora también forman parte del mercado individual (autocomprado). Y si bien hay mucha superposición en términos de lo que desencadena un período de inscripción especial, hay algunos eventos calificativos que son exclusivos del mercado individual según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

[Este artículo es específico para eventos calificados en el mercado individual; Los eventos que califican que pertenecen a los planes patrocinados por el empleador se describen aquí, y las diferencias entre los períodos especiales de inscripción en los mercados individuales y del empleador se analizan en este artículo.]

¿Qué se considera un evento de calificación?

Existe una lista sustancial de eventos calificados que le permitirán inscribirse en un plan o cambiar a un plan diferente fuera de la inscripción abierta. En general, son reglas de sentido común y no se aplicarían a personas que simplemente cambiaron de opinión acerca de la necesidad de un seguro médico a lo largo del año.

Es importante tener en cuenta que el HHS ha intensificado el proceso de verificación para eventos calificados en los últimos años; si se está inscribiendo mediante un evento calificado, esté preparado para proporcionar prueba de elegibilidad.

Y en la mayoría de las circunstancias, un período de inscripción especial en el mercado individual solo está disponible si el solicitante ya tenía cobertura antes del evento calificativo. Hay algunas excepciones a esto, como el período de inscripción especial que se desencadena por el nacimiento o la adopción de un niño, y el período de inscripción especial para una persona que sale del período sin cobertura de Medicaid. Pero, en general, los períodos especiales de inscripción para la cobertura del mercado individual deben pensarse como una forma decambiocobertura, en lugar de pasar de no estar asegurado a estar asegurado.

Pero si experimenta alguno de estos eventos de calificación y cumple con los criterios de elegibilidad, tendrá un período de inscripción especial, que generalmente dura 60 días (en algunos casos, el período de inscripción especial comienza 60 días antes del evento de calificación y continúa por otro 60 días después del evento clasificatorio). En la mayoría de los casos, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente siempre que se inscriba antes del día 15 del mes, aunque hay algunas excepciones y algunos estados tienen fechas límite posteriores:

Pérdida de otra cobertura. El plan que está perdiendo debe considerarse una cobertura esencial mínima (es decir, no puede ser algo como un plan a corto plazo o un suplemento por accidente). Y la pérdida de la cobertura no puede ser el resultado de la falta de pago de las primas, la rescisión o la cancelación automática. Por lo tanto, esto se aplica en situaciones como la salida del mercado de su plan de salud o la pérdida de acceso a un plan patrocinado por el empleador debido a un divorcio, dejar un trabajo, etc. (incluso si le ofrecen COBRA, aún califica para una inscripción especial período durante el cual puede comprar un plan individual en su lugar). Tiene 60 días antes y 60 días después de la pérdida de cobertura durante los cuales puede inscribirse en un nuevo plan.

Convertirse en un dependiente o adquirir un dependiente como resultado del nacimiento, la adopción o la colocación en un hogar de crianza. Si tiene un bebé, su período de inscripción especial comienza el día en que nace el bebé y la cobertura puede tener una fecha anterior a la fecha de nacimiento / adopción del bebé. El HHS ha establecido un período de inscripción especial similar aplicable a las personas cuya estructura familiar cambia por otras razones, incluido el divorcio o la muerte de un dependiente. Tenga en cuenta que, si bien el nacimiento de un bebé es un evento que califica, el embarazo no lo es (excepto en Nueva York y Connecticut, donde las leyes estatales proporcionan un período de inscripción especial cuando una mujer se entera de que está embarazada).

Matrimonio. Si se casa, su período de inscripción especial de 60 días comienza el día de su boda y la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente a su inscripción, independientemente de la fecha en que se inscriba. Esta regla se ha reforzado para exigir que al menos uno de los cónyuges ya tuviera cobertura antes de la boda, con solo unas pocas excepciones.

Convertirse en ciudadano estadounidense. Los nuevos ciudadanos estadounidenses califican para un período de inscripción especial, aunque solo se aplica dentro de los intercambios; los planes fuera de intercambio no están obligados a inscribir personas debido a este evento calificativo, aunque pueden optar por hacerlo.

Una mudanza permanente a un área donde se encuentran disponibles diferentes planes de salud. La mudanza no puede ser temporal y al menos algunos de los planes de salud disponibles en la nueva área deben ser diferentes de los que estaban disponibles en su ubicación anterior. El HHS ha aclarado que mudarse a un hospital para recibir tratamiento en una nueva ubicación no califica como mudanza permanente. Y una mudanza permanente solo activará un período de inscripción especial si ya tenía una cobertura esencial mínima durante al menos uno de los 60 días antes de la mudanza. En otras palabras, no puede quedarse sin seguro y luego obtener cobertura mudándose a una nueva área cuando necesite atención médica (hay excepciones para las personas recién liberadas del encarcelamiento, que se mudan Brecha de cobertura de Medicaid o regresar a los EE. UU. Después de vivir en el extranjero).

Fecha de renovación del plan de salud individual fuera de la inscripción abierta. Según la ACA, los nuevos planes se ejecutan por año calendario y todos se renuevan en enero. Pero los planes con derechos adquiridos y con derechos adquiridos pueden tener fechas de renovación en cualquier época del año. Si su plan puede renovarse fuera de la inscripción abierta, puede cambiar a un plan que cumpla con la ACA en lugar de renovar su plan existente.

Un error o problema con el proceso de inscripción que no fue culpa del afiliado (es decir, fue causado por el intercambio o por un asistente de inscripción o la compañía de seguros médicos). El intercambio y / o el operador pueden volver a inscribir al solicitante fuera de la inscripción abierta para solucionar el problema.

Su plan patrocinado por su empleador se vuelve inasequible o ya no ofrece un valor mínimo. Para 2020, los planes patrocinados por el empleador se consideran asequibles siempre que la parte de la prima del empleado (solo para la cobertura del empleado, sin contar el costo para cubrir a los dependientes) no supere el 9,78% de los ingresos del hogar. Si el plan de un empleador se vuelve inasequible a mediados de año (ya sea porque la prima del empleado aumenta o porque los ingresos del empleado disminuyen), el empleado tiene acceso a un período de inscripción especial. El período de inscripción especial también se aplica si el plan patrocinado por el empleador reduce los beneficios de manera que ya no cubre al menos el 60% de los costos promedio del afiliado (es decir, el valor mínimo).

Se encuentra en la brecha de cobertura en un estado que no ha expandido Medicaid y sus ingresos aumentan al menos al 100% del nivel de pobreza. Los subsidios a las primas en el intercambio no están disponibles para nadie con ingresos por debajo del nivel de pobreza. En los estados que no han expandido Medicaid, las personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza que no son elegibles para Medicaid según las pautas existentes no tienen un acceso realista al seguro médico. Si sus ingresos aumentan durante el año para que sean elegibles para subsidios de primas, pueden inscribirse en ese momento.

Sus ingresos cambian y lo vuelven elegible para los subsidios. Desde 2014 hasta 2019, este período de inscripción especial solo ha estado disponible para personas que ya tenían un plan en el intercambio. [Y también hay un período de inscripción especial para las personas que ya están inscritas en un plan a través del intercambio si sus ingresos cambian y los hacen nuevosinelegiblepara subsidios]. Pero antes de 2020, no había forma de que las personas con cobertura fuera de bolsa cambiaran a un plan de intercambio, con subsidios de prima, si experimentaban un cambio de ingresos a mitad de año que los hacía elegibles para recibir subsidios. Pero el HHS emitió nuevas reglas en 2019 (que entrarán en vigencia en 2020) que permiten a una persona con cobertura fuera de la bolsa cambiar a un plan en la bolsa si sus ingresos cambian a un nivel elegible para el subsidio (este período de inscripción especial es opcional para el estado -ejecutar intercambios, por lo que es posible que no esté disponible en todos los estados). El cambio al intercambio le permite a la persona reclamar su subsidio, pero los afiliados también deben tener en cuenta que cada vez que se cambian a un nuevo plan a mediados de año, Tendré que empezar de nuevo con un nuevo deducible y un máximo de desembolso personal en el nuevo plan. Por lo tanto, en algunas situaciones tendrá sentido cambiar al intercambio, mientras que en otras no. El período de inscripción especial provocado por un cambio en los ingresos que hace que una persona sea elegible o no elegible para los subsidios de prima solo está disponible si la persona ya estaba inscrita en la cobertura esencial mínima (en el intercambio o fuera del intercambio) antes de los ingresos. cambio. No está disponible si la persona no estaba asegurada anteriormente (a menos que estuviera en el período sin cobertura de Medicaid, como se describe anteriormente).

Ya tienes un plan de intercambioy el plan "viola sustancialmente" su contrato con usted. Existe un proceso oficial para documentar la infracción material y solicitar un período de inscripción especial para cambiar a un plan diferente.

Si no experimenta un evento que califique, el único momento en que puede inscribirse en un plan de mercado individual es la inscripción abierta, con cobertura a partir de enero siguiente. Esto se aplica a todos los planes médicos principales individuales, incluidos los vendidos en el intercambio, así como los planes vendidos fuera del intercambio.[Los planes que no están regulados por la ACA se pueden comprar durante todo el año, pero generalmente implican suscripción médica o no son adecuados para servir como cobertura independiente, o ambos].