Recientemente escuché una perorata de un novato frustrado en seguros de salud. Dijo que ya había pagado más que el monto deducible anual de su seguro médico en primas mensuales este año, pero que su seguro médico aún no pagaba las visitas al consultorio del médico. Cuando llamó a su plan de salud para averiguar por qué no estaban pagando, le dijeron que aún no había alcanzado su deducible.
Pensó que los pagos de la prima que estaba haciendo cada mes deberían acreditarse a su deducible anual. Desafortunadamente, el seguro médico no funciona de esa manera; las primas no cuentan para su deducible.
Ivary / Getty ImagesSi las primas no cuentan para su deducible, ¿para qué sirven?
Las primas del seguro médico son el costo de la póliza de seguro médico. Es lo que le paga a la compañía de seguros médicos a cambio del acuerdo de la aseguradora de asumir parte del riesgo financiero de sus costos de atención médica ese mes.
Pero, incluso cuando paga las primas de su seguro médico, su seguro médico no paga el 100% del costo de su atención médica. Usted comparte el costo de sus gastos de atención médica con su aseguradora cuando paga deducibles, copagos y coseguro, que en conjunto se conocen como gastos de participación en los costos. Su compañía de seguro médico paga el resto de sus costos de atención médica, siempre que haya seguido las reglas de atención administrada del plan de salud (es decir, autorización previa, uso de proveedores médicos dentro de la red, etc.).
El costo compartido permite a las compañías de seguros médicos vender pólizas de seguro médico con primas más asequibles porque:
- Si tiene algo de "piel en el juego", evitará recibir la atención que realmente no necesita. Por ejemplo, no irá al médico por cada detalle si tiene que pagar un copago de $ 50 cada vez que vea al médico. En cambio, solo irás cuando realmente lo necesites.
- El riesgo financiero que enfrenta la aseguradora se reduce por la cantidad de costos compartidos que tiene que pagar. Cada dólar que paga por su deducible, copagos y coseguro cuando recibe atención médica es un dólar menos que debe pagar su compañía de seguro médico.
Sin los deducibles de costos compartidos, las primas del seguro médico serían incluso más altas de lo que son ahora.
¿Cuál es su riesgo financiero? ¿Qué deberás?
Cuando está asegurado, la descripción de los costos compartidos en el Resumen de beneficios y cobertura de su póliza de seguro médico indica cuánto de sus costos médicosTu pagasy cuántosu compañía de seguro médico paga. Debe especificar claramente cuánto es su deducible, cuánto son sus copagos y cuánto es su coseguro (el coseguro se indicará como un porcentaje de las reclamaciones, por lo que la cantidad en dólares variará dependiendo de qué tan grande sea la reclamación).
Además, el límite de desembolso personal de su plan de salud debe indicarse claramente en su póliza o en el Resumen de beneficios y cobertura. En 2020, el límite de desembolso personal no puede exceder los $ 8,150 para una persona soltera o $ 16,300 para una familia, a menos que tenga un plan de salud con derechos adquiridos o con derechos adquiridos (tenga en cuenta que el límite federal solo se aplica al tratamiento dentro de la red para beneficios esenciales para la salud). Estos límites superiores de los costos de bolsillo generalmente aumentan de un año a otro; para 2021, los límites máximos de desembolso personal permitidos serán de $ 8,550 para una persona y de $ 17,100 para una familia. Muchos planes están disponibles con límites de desembolso personal por debajo de estos máximos superiores, pero no pueden exceder los límites federales.
El límite de desembolso personal lo protege de pérdidas financieras ilimitadas en caso de gastos de atención médica realmente elevados. Una vez que haya pagado lo suficiente en deducibles, copagos y coseguro para haber alcanzado su máximo de desembolso personal para el año, su plan de salud comienza a cubrir el 100% del costo de la atención médicamente necesaria dentro de la red para el resto del año. No tiene que pagar más costos compartidos ese año.Sin embargo, aún debe pagar sus primas mensuales o se cancelará su póliza de seguro médico..
Entonces, ¿qué es lo mínimo que podría deber y lo máximo que podría deber? Debería lo mínimo si no necesitara atención médica durante todo el año. En este caso, no tendría gastos de costos compartidos. Todo lo que deberías son tus primas mensuales. Tome el costo de su prima mensual y multiplíquelo por 12 meses para encontrar su gasto anual total en seguro médico.
Debería más si tiene gastos de atención médica realmente altos porque necesita atención con frecuencia o ha tenido un episodio de atención realmente costoso, como la necesidad de una cirugía. En este caso, lo máximo que debe en concepto de participación en los costos es el desembolso máximo de su póliza. Agregue su máximo de desembolso personal al costo de sus primas para el año, y eso debería definir el límite superior de lo que podría deber por los gastos de atención médica cubiertos ese año.
Pero ten cuidado. No todos los gastos de atención médica están cubiertos. Por ejemplo, algunos tipos de seguro médico no pagarán la atención a menos que la obtenga de un proveedor médico dentro de la red (y si su plan de salud cubre la atención fuera de la red, tendrá un deducible más alto y exposición de bolsillo para servicios fuera de la red). La mayoría de las aseguradoras de salud no pagarán por servicios que no sean médicamente necesarios. Algunos planes de salud no pagarán ciertos tipos de atención a menos que haya obtenido una autorización previa para ello.
¿Quién paga la prima de su póliza de seguro médico?
La prima es el costo de comprar un seguro, independientemente de si usa el plan o no. Pero en la mayoría de los casos, las personas aseguradas por la póliza no tienen que pagar las primas completas. Aproximadamente la mitad de los estadounidenses obtienen su seguro médico a través de un plan patrocinado por el trabajo, ya sea como empleado o como cónyuge o dependiente de un empleado.
Según una encuesta de beneficios para empleadores de la Kaiser Family Foundation de 2019, los empleadores pagan un promedio de casi el 71% de las primas familiares totales para los empleados que tienen seguro médico patrocinado por el trabajo. Por supuesto, se puede argumentar que las contribuciones de las primas del empleador son simplemente una parte de la compensación del empleado, lo cual es cierto. Pero los economistas dudan de que los empleados simplemente recibirían todo ese dinero en salarios adicionales si se eliminara el seguro médico patrocinado por el empleador, porque el seguro médico es una parte con ventajas fiscales del paquete de compensación del empleador.
Entre las personas que compran su propio seguro médico en el mercado individual, los planes están disponibles a través de los intercambios ACA y fuera del mercado. De las personas que compran cobertura a través de los intercambios, el 87% recibía créditos fiscales (subsidios) para las primas en 2019 para compensar una parte de sus primas. En todos los estados, la prima promedio antes del subsidio fue de $ 593 / mes en 2019. Pero para el 87% de los afiliados que estaban recibiendo subsidios de la prima, el monto promedio del subsidio fue de $ 514 / mes, lo que deja a los afiliados con una prima promedio después del subsidio de solo $ 79 / mes.
Pero las personas que compran su propia cobertura fuera de las bolsas están pagando las primas completas, al igual que las personas que compran la cobertura a través de las bolsas, pero cuyos ingresos superan el 400% del nivel de pobreza. [Como referencia, las cifras del nivel de pobreza de 2019 se utilizan para determinar la elegibilidad del subsidio para la cobertura de 2020, por lo que el límite de ingresos para los subsidios en 2020 es de $ 103,000 para una familia de cuatro. Para una familia de cuatro que compra cobertura a cambio de 2021, el límite de ingresos para la elegibilidad del subsidio será de $ 104,800.]
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