Período de exclusión de condiciones preexistentes

Antes de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio reformara el seguro médico en los Estados Unidos, las condiciones preexistentes a menudo jugaban un papel importante en la cobertura del seguro médico que las personas podían obtener.

En todos los estados, excepto en seis, el seguro médico vendido en el mercado individual podría excluir las condiciones preexistentes por completo, tener primas más altas basadas en el historial médico del solicitante o simplemente no estar disponible a cualquier costo si las condiciones preexistentes fueran lo suficientemente graves.

En el mercado patrocinado por el empleador, a los empleados individuales que de otro modo eran elegibles para la cobertura del empleador no se les podía rechazar ni cobrar primas adicionales en función de su historial médico (aunque las primas de los grupos grandes y pequeños podrían basarse en el historial médico general del grupo en muchos estados), pero los empleados que no pudieron probar que habían tenido cobertura continua estaban sujetos a períodos de exclusión por afecciones preexistentes que variaban en duración según el tiempo que el empleado había estado sin seguro previamente.

Ahora que se implementó la ACA, la mayoría de las personas ya no están sujetas a períodos de exclusión por afecciones preexistentes. Aunque como se analiza a continuación, los planes con derechos adquiridos y derechos adquiridos en el mercado individual tienen reglas diferentes, y los planes Medigap también pueden imponer períodos de exclusión de condiciones preexistentes en algunos casos.

Cómo funcionaban las exclusiones por condiciones preexistentes antes de la ACA

Antes de 2014, cuando la ACA revisó significativamente la industria de los seguros de salud, algunos planes de salud aceptaban nuevos afiliados pero con un período de exclusión de afecciones preexistentes (es decir, un período de espera antes de que se brindara cobertura para cualquier cosa relacionada con la afección preexistente ). Esto era más común para los planes patrocinados por el empleador que para los planes de mercado individuales, ya que los planes de mercado individuales tendían a adoptar un enfoque más draconiano para las condiciones preexistentes, excluyéndolos indefinidamente, cobrando primas más altas o rechazando la solicitud por completo. Pero algunos planes de mercado individuales vinieron con exclusiones de condiciones preexistentes solo por un tiempo limitado.

Si tuvo un período de exclusión por afección preexistente, no tuvo cobertura para ningún cuidado o servicio relacionado con su afección preexistente durante un período de tiempo predeterminado, a pesar de pagar sus primas mensuales. Esto significó que cualquier problema de salud nuevo no relacionado que surgiera durante ese tiempo fue cubierto por la compañía de seguros de salud, pero cualquier problema de salud relacionado con la condición preexistente no fue cubierto hasta el final de la exclusión de la condición preexistente. período.

Bajo HIPAA (la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996), los planes (grupales) patrocinados por el empleador podían imponer períodos de exclusión de condiciones preexistentes si un nuevo inscrito no tenía al menos 12 meses de cobertura acreditable (es decir, tenía no tenía seguro antes de inscribirse en el plan grupal) sin interrupciones de 63 días o más. Se podrían requerir dieciocho meses de cobertura acreditable si la persona se inscribe tarde en el plan grupal, después de que haya pasado su período de inscripción inicial.

Se le permitió al plan mirar hacia atrás en los seis meses anteriores del historial médico de la persona y excluir condiciones preexistentes que fueron tratadas durante esos seis meses, con un período de exclusión que no dura más de 12 meses. La duración del período de exclusión por afecciones preexistentes se redujo según la cantidad de meses que la persona había tenido cobertura acreditable durante los 12 meses anteriores. Por lo tanto, un afiliado que no haya estado asegurado durante cuatro meses podría tener un período de exclusión por afección preexistente de cuatro meses con el nuevo plan, suponiendo que haya recibido tratamiento por una afección preexistente en los últimos seis meses.

Algunos estados limitaron las condiciones preexistentes más allá de las limitaciones de HIPAA, pero generalmente eran algo con lo que las personas tenían que lidiar si experimentaban una brecha en la cobertura antes de inscribirse en un nuevo plan antes de 2014.

En el mercado individual, las restricciones de HIPAA generalmente no se aplicaron. Las aseguradoras en muchos estados a menudo miran hacia atrás en cinco o más años de historial médico de los solicitantes y podrían excluir condiciones preexistentes por períodos de tiempo generalmente ilimitados.

Condición preexistente

Una condición preexistente es un problema de salud que ya existía (diagnosticado oficialmente o simplemente sintomático) antes de solicitar una póliza de seguro médico o inscribirse en un nuevo plan de salud.

Prácticamente cualquier problema médico podría caer bajo el paraguas de una condición preexistente en los días previos a la ACA. Las condiciones preexistentes pueden variar desde algo tan común como el asma hasta algo tan grave como una enfermedad cardíaca, cáncer y diabetes. Todos estos problemas crónicos de salud que afectan a una gran parte de la población se consideraron condiciones preexistentes.

Ley de Asistencia Asequible

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio alteró la forma en que se manejan las condiciones preexistentes en los Estados Unidos. En el mercado individual (es decir, planes que las personas compran por su cuenta, en lugar de obtenerlos de un empleador), las aseguradoras de salud ya no pueden tener en cuenta su historial médico al decidir si venderle o no una póliza de seguro médico. Este ha sido el caso desde 2014, cuando se implementó la mayor parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. No pueden excluir una afección preexistente de la cobertura ni pueden cobrarle más por tener una afección preexistente.

Lo mismo ocurre con el mercado patrocinado por el empleador, y los planes de salud grupales ya no tienen períodos de exclusión de afecciones preexistentes, independientemente de si el afiliado tiene un historial de cobertura continua y / o afecciones preexistentes. Tan pronto como la cobertura del afiliado entre en vigencia, él o ella estará completamente cubierto bajo los términos del plan de salud, sin excepciones por condiciones preexistentes. Tenga en cuenta que la ACA todavía permite que los planes de salud patrocinados por el empleador tengan períodos de espera de hasta tres meses antes de que la cobertura de un empleado entre en vigencia, por lo que un nuevo empleado puede tener que trabajar durante algunos meses antes de ser elegible para estar cubierto por el plan del empleador. Pero una vez que el plan entra en vigencia, no puede imponer un período de espera adicional en condiciones preexistentes.

Sin embargo, los planes con derechos adquiridos y adquiridos en el mercado individual son diferentes. No tienen que adherirse a las reglas de la ACA sobre la cobertura de condiciones preexistentes y pueden continuar excluyendo las condiciones preexistentes de los miembros. Los planes de mercado individuales con derechos adquiridos no han podido inscribir a nuevos miembros desde marzo de 2010, y los planes de mercado individuales con derechos adquiridos no han podido inscribir a nuevos miembros desde finales de 2013. Pero si un inscrito existente ya tenía una exclusión de condiciones preexistentes, puede continuar aplicar indefinidamente.

Exclusiones por condiciones preexistentes y Medicare

Medicare cubre condiciones preexistentes, sin períodos de espera. Pero el seguro complementario de Medicare (Medigap) puede imponer períodos de espera por afecciones preexistentes en algunos casos.

Tan pronto como tenga 65 años y esté inscrito en la Parte B de Medicare, comenzará su período de inscripción inicial de seis meses para Medigap. Durante esos seis meses, puede elegir cualquier plan Medigap disponible en su área, y la aseguradora debe aceptarlo independientemente de su historial médico. Pero si no ha tenido una cobertura continua antes de inscribirse en Medicare (es decir, si tuvo una brecha en la cobertura de más de 63 días antes de que su plan de Medicare entrara en vigencia), la aseguradora de Medigap puede imponer un período de espera de hasta seis meses antes el plan pagará beneficios por condiciones preexistentes.

No hay un período anual de inscripción abierta para Medigap como el que existe para Medicare Advantage y Medicare Parte D. Por lo tanto, si solicita un plan Medigap después de que finaliza su período de inscripción inicial, la aseguradora puede consultar su historial médico para determinar si acepta o no su solicitud y cuánto cobrarle (tenga en cuenta que algunos estados lo prohíben, pero la mayoría no). Hay situaciones limitadas que desencadenan ventanas de emisión garantizada, durante las cuales puede inscribirse en ciertos planes de Medigap y la aseguradora no puede rechazarlo en función de su historial médico. Pero si se inscribe con un derecho de emisión garantizada y Si no tuvo cobertura en los 63 días anteriores a la inscripción, la aseguradora de Medigap puede imponer un período de espera de hasta seis meses antes de que el plan cubra sus condiciones preexistentes.

Condiciones preexistentes bajo cobertura médica no reguladas por la ACA

Hay varios tipos de cobertura de salud que no están regulados por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (o simplemente no son un seguro de salud en absoluto) y, por lo tanto, no se consideran una cobertura esencial mínima. Esto incluye planes de salud a corto plazo, planes de indemnización fija, planes de ministerio de distribución de atención médica, planes directos de atención primaria y planes de Farm Bureau en algunos estados.

Si se inscribe en cualquiera de estos tipos de cobertura, es probable que descubra que las afecciones preexistentes están excluidas. Con cualquier plan de salud, siempre es una buena idea leer atentamente la letra pequeña. Pero eso es especialmente cierto si está comprando un plan que no se considera una cobertura esencial mínima.