Elegir y utilizar un seguro médico puede resultar desconcertante. Ya sea que ya esté asegurado o esté en el mercado de cobertura de atención médica, es posible que tenga dificultades para comprender los términos de su plan o los que está considerando.
Joe Raedle / Getty Images¿Qué condiciones, procedimientos y exámenes médicos están cubiertos? ¿Cuáles son los detalles financieros? ¿Cuáles son las opciones con respecto a la elección de médicos?
No estas solo Los detalles de los planes de seguro médico pueden parecer innecesariamente complicados, pero es importante comprenderlos, especialmente antes de elegir uno. De esta manera, en el caso de una enfermedad repentina o una emergencia, no se encontrará tratando de traducir los detalles de su cobertura en un momento que ya es lo suficientemente difícil.
Fuentes de información sobre seguros médicos
Según el informe de 2019 de la Oficina del Censo de los Estados Unidos, más del 91% de los estadounidenses tienen seguro médico. Aproximadamente la mitad obtiene su seguro de un empleador. Aproximadamente un tercio de la población de EE. UU. Tiene cobertura de Medicaid o Medicare.
Aproximadamente el 6% tiene cobertura comprada en un mercado de seguros de salud (intercambio) o de un plan fuera de intercambio (cobertura médica importante comprada directamente a una compañía de seguros que cumple con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio).
No importa de dónde provenga su cobertura, existen recursos para ayudarlo a seleccionar el mejor plan para usted y su familia, completar el proceso de inscripción y usar su seguro médico cuando lo necesite.
Si tiene seguro médico a través del trabajo, comuníquese con el departamento de recursos humanos de su empresa. No dude en hacer tantas preguntas como sea necesario: el trabajo de este departamento es ayudarlo a comprender las opciones de planes de salud que forman parte de sus beneficios.
Si trabaja para una empresa pequeña que no cuenta con un equipo de recursos humanos, tiene varias fuentes de información a las que acudir:
- La aseguradora de salud
- El corredor que ayudó a su empleador a elegir la cobertura (pídale a su gerente que le indique)
- El intercambio de seguros de salud para pequeñas empresas de su estado
- La compañía de beneficios / nómina de terceros de su empleador, si existe
Si está comprando un seguro por su cuenta (porque trabaja por cuenta propia, por ejemplo), hay corredores disponibles para ayudarlo en línea, por teléfono o en persona sin cargo. Pueden ayudarlo a comparar planes tanto dentro como fuera del mercado.
Si sabe que desea inscribirse en el intercambio de seguros de salud, hay navegadores y consejeros certificados disponibles para ayudarlo.
Sugerencia de búsqueda en Marketplace
Para encontrar el intercambio en su estado, vaya a Healthcare.gov y seleccione su estado. Si se encuentra en un estado que tiene su propio intercambio, se lo dirigirá a ese sitio.
Para Medicaid o el Programa de seguro médico para niños (CHIP), su agencia estatal puede ayudarlo a comprender si usted o su familia son elegibles para recibir algún beneficio y cuáles son, y también ayudarlo a inscribirse. En muchos casos, también puede inscribirse en Medicaid o CHIP a través del intercambio de seguro médico de su estado.
Si es elegible para Medicare, puede utilizar su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud como recurso. También hay corredores en todo el país que ayudan a los beneficiarios a inscribirse en planes Medicare Advantage, planes de medicamentos recetados de la Parte D y cobertura suplementaria de Medigap para Medicare Original.
Sopesando sus opciones
En algunos casos, las opciones de planes de seguro son limitadas (si un empleador ofrece solo una opción, por ejemplo). Pero la mayoría de la gente tiene algunas opciones.
Su empleador puede ofrecer una variedad de planes con diferentes niveles de cobertura y primas mensuales. Si compra su propio seguro médico, puede seleccionar cualquier plan disponible en el mercado individual de su área (dentro o fuera de la bolsa, aunque los subsidios a las primas solo están disponibles en la bolsa).
Si es elegible para inscribirse en Medicare, tendrá la opción de elegir un plan Medicare Advantage o seguir con el Medicare original y complementarlo con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D y Medigap (hay algunos condados donde los planes Medicare Advantage no están disponibles ).
Para todos los tipos de cobertura que no sean Medicaid / CHIP, se aplican períodos anuales de inscripción abierta. Sin embargo, hay períodos de inscripción especiales disponibles si experimenta ciertos eventos de vida que califiquen, como la pérdida involuntaria de cobertura o el matrimonio.
No existe una solución única para todos cuando se trata de seguro médico. El plan que mejor se adapte a sus necesidades depende de diversos factores:
¿Tiene una condición preexistente?
Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, ningún proveedor de seguros puede rechazar a alguien porque tiene una enfermedad crónica u otro problema médico cuando solicita la cobertura (una práctica llamada suscripción médica), aunque los planes de Medigap pueden estar suscritos médicamente bajo ciertas condiciones.
Sin embargo, si tiene una afección preexistente, querrá considerar lo que necesita de su seguro para administrarla, ya que los beneficios, los gastos de bolsillo, los medicamentos recetados cubiertos y la red de proveedores varían considerablemente de uno. planificar a otro.
¿Un plan o dos?
Si un miembro de su familia tiene una afección preexistente o prevé gastos médicos importantes para el próximo año, considere inscribir a la familia en planes separados, con una cobertura más sólida para la persona que necesitará más atención médica durante el año.
¿Toma algún medicamento recetado?
Asegúrese de consultar los formularios (listas de medicamentos) de los planes de salud que está considerando. Los planes de salud dividen los medicamentos cubiertos en categorías, generalmente etiquetadas como Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3 y Nivel 4 (a veces también hay un Nivel 5). Puede encontrar que un plan cubre sus medicamentos en un nivel de costo más bajo que otro, o que algunos planes no cubren sus medicamentos en absoluto.
Los medicamentos del Nivel 1 son los menos costosos, mientras que los del Nivel 4 o 5 son en su mayoría medicamentos especializados. Los medicamentos de los niveles 4 y 5 generalmente están cubiertos con coseguro (usted paga un porcentaje del costo) en lugar de un copago de tarifa fija.
Dado el alto precio de etiqueta de los medicamentos especializados, algunas personas terminan alcanzando el máximo de desembolso personal de su plan a principios de año si necesitan medicamentos costosos de Nivel 4 o 5. Sin embargo, algunos estados han implementado límites a los costos de los pacientes por medicamentos especializados.
Si se inscribe en Medicare, puede usar la herramienta de búsqueda de planes de Medicare cuando se inscribe por primera vez y cada año durante la inscripción abierta. Le permitirá ingresar sus recetas y lo ayudará a determinar qué plan de recetas funcionará mejor para usted.
¿Desea recibir atención de un proveedor en particular?
Las redes de proveedores varían de un proveedor a otro, así que compare las listas de proveedores de los distintos planes que está considerando. Si su proveedor no está dentro de la red, es posible que aún pueda utilizar ese proveedor, pero con un costo de bolsillo más alto, o es posible que no tenga ninguna cobertura fuera de la red.
En algunos casos, deberá decidir si vale la pena pagar primas de seguro médico más altas por conservar su proveedor actual. Si no tiene una relación particularmente bien establecida con un médico específico, puede encontrar que seleccionar un plan con una red limitada podría resultar en primas más bajas.
¿Anticipa una atención médica costosa pronto?
Si sabe que usted o un miembro de la familia cubierto se someterá a una cirugía, por ejemplo, o si planea tener un bebé, puede tener sentido pagar primas más altas a cambio de un plan con un límite de gastos de bolsillo más bajo. .
Puede obtener un mejor valor de un plan con un límite de desembolso total más bajo independientemente de cuánto le exija pagar el plan por servicios individuales antes de alcanzar ese límite.
Por ejemplo, si sabe que va a necesitar un reemplazo de rodilla, un plan con un límite total de gastos de bolsillo de $ 3,000 podría ser un mejor valor que un plan con un límite de gastos de bolsillo de $ 5,000. Incluso si el último plan ofrece copagos por visitas al médico, el plan anterior cuenta sus visitas al médico para el deducible.
En última instancia, sería mejor pagar el costo total de las visitas al médico si sabe que todos sus gastos de atención médica en servicios cubiertos cesarán una vez que alcance los $ 3,000 para el año.
Pagar un copago, en lugar del costo total, por una visita al médico es una ventaja a corto plazo. Pero para las personas que van a necesitar atención médica extensa, el límite total de los gastos de bolsillo puede ser un factor más importante.
¿Viajas mucho?
Es posible que desee considerar una organización de proveedores preferidos (PPO) con una red amplia y una cobertura sólida fuera de la red. Esto será más costoso que una organización de mantenimiento de la salud (HMO) de red estrecha, pero la flexibilidad que ofrece en términos de permitirle utilizar proveedores en múltiples áreas podría valer la pena.
Las PPO tienden a estar ampliamente disponibles para las personas que obtienen su cobertura de un empleador, pero son mucho menos comunes en el mercado individual (donde las personas compran su cobertura si no tienen acceso al plan de un empleador).
Muchas áreas del país no tienen planes PPO o POS disponibles, lo que significa que los afiliados no tendrán la opción de seleccionar un plan con cobertura fuera de la red.
Si se está inscribiendo en Medicare y viaja mucho, Medicare Original (más cobertura complementaria) es probablemente una mejor opción que Medicare Advantage, ya que este último tiene redes de proveedores limitadas que tienden a estar localizadas.
¿Qué tan cómodo se siente con el riesgo?
¿Prefiere gastar más en primas cada mes a cambio de menores gastos de bolsillo? ¿Tener un copago en el consultorio del médico, en lugar de pagar toda la atención hasta que alcance su deducible, vale primas más altas? ¿Tiene dinero ahorrado que podría usarse para pagar sus costos de atención médica si opta por un plan con un deducible más alto?
Estas son preguntas que no tienen una respuesta correcta o incorrecta, pero comprender cómo se siente al respecto es una parte clave para elegir el plan de salud que le brindará el mejor valor. Las primas mensuales deberán pagarse independientemente de si usa un millón de dólares en atención médica o no usa nada.
Pero más allá de las primas, la cantidad que pagará durante el año depende del tipo de cobertura que tenga y de la atención médica que necesite. Todos los planes sin derechos adquiridos cubren algunos tipos de atención preventiva sin costo compartido, lo que significa que no hay copago y no tiene que pagar su deducible por esos servicios.
Pero más allá de eso, la cobertura de otros tipos de atención puede variar sustancialmente de un plan a otro. Si selecciona el plan con las primas más bajas, tenga en cuenta que es probable que sus costos sean más altos si necesita atención médica.
¿Quiere una cuenta de ahorros para la salud (HSA)?
Si es así, deberá asegurarse de inscribirse en un plan de salud con deducible alto (HDHP) que califique para una HSA. Los HDHP están regulados por el IRS y es importante comprender que el término no solo se refiere a cualquier plan con un deducible alto.
Estos planes cubren la atención preventiva antes del deducible, pero nada más. Los planes que califican para una HSA tienen requisitos de deducible mínimo junto con límites en los costos máximos de bolsillo.
Usted o su empleador pueden financiar su HSA y no existe una disposición de "úselo o piérdalo". Puede usar el dinero para pagar los gastos médicos con dólares antes de impuestos, pero también puede dejar el dinero en la HSA y dejar que crezca.
Se transferirá de un año al siguiente y siempre se puede usar, libre de impuestos, para pagar gastos médicos calificados, incluso si ya no tiene un plan de salud calificado para HSA (debe tener cobertura HDHP actual para podercontribuira una HSA, pero no para hacer retiros).
Una palabra de Verywell
El seguro médico es esencial, pero también puede resultar frustrante y complicado. Independientemente de si tiene un plan administrado por el gobierno, la cobertura ofrecida por su empleador o una póliza que compró para usted mismo, una sólida comprensión de cómo funciona el seguro médico le será de gran utilidad.
Cuanto más sepa, más fácil le resultará comparar las opciones de planes y saber que está obteniendo el mejor valor de su cobertura de seguro médico. Y tenga la seguridad de que siempre hay ayuda disponible si tiene preguntas.
