Un deducible integrado es un sistema que combina deducibles individuales y familiares en una póliza de seguro de salud familiar. Los planes de salud con deducibles altos a menudo usan deducibles agregados en su lugar, pero los deducibles integrados son comunes para todos los demás planes cuando varios miembros de la familia están inscritos en un plan juntos.
MoMo Productions / Getty ImagesCuando un plan de salud tiene deducibles incorporados, solo significa que un solo miembro de una familia no tiene que cumplir con el deducible familiar completo para que los beneficios después del deducible surtan efecto.
En cambio, los beneficios después del deducible de la persona entrarán en vigencia tan pronto como haya alcanzado el deducible individual, incluso si la cobertura es a través de un plan familiar.
Desde 2016, se aplican nuevas reglas a lacostos totales de bolsilloque a cualquier persona de un plan se le puede exigir que pague los costos de su bolsillo durante el año.deduciblestodavía están permitidos, pero todos los planes familiares deben tener máximos de bolsillo individuales incorporados.
Eso significa que, en 2020, no se puede exigir a ningún miembro individual de una familia que pague más de $ 8,150 en costos de bolsillo durante el año (dentro de la red). El límite superior aumenta a $ 8,550 para 2021, aunque muchos planes seguirán teniendo límites de desembolso personal más bajos que el máximo permitido por la ley.
Cómo funciona
Con un deducible incorporado, su plan de salud realizará un seguimiento de dos tipos diferentes de deducibles de seguro médico para cada miembro de la familia: el deducible individual y el deducible familiar.
El deducible familiar suele ser el doble del deducible individual. Cuando un miembro de la familia tiene un gasto de atención médica, el dinero que paga para su deducible individual también se acredita al deducible familiar.
Hay dos formas en que se activará la cobertura y el plan de salud comenzará a pagar los gastos de atención médica de cualquier miembro de la familia en particular:
La primera forma:
- Un miembro de la familia ha tenido suficientes gastos de atención médica personal para cubrir su deducible individual.
- El plan de salud comienza a pagar los gastos de esta persona, pero no los de otros miembros de la familia (a menos que la atención esté cubierta antes del deducible, como cierta atención preventiva, o cubierta con un copago en lugar de contar para el deducible).
La segunda forma:
- Varios miembros de la familia diferentes han pagado cada uno lo suficiente en deducibles individuales que, sumados, se ha alcanzado el deducible familiar.
- El plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia, sin importar cuánto o qué tan poco hayan pagado algunos por su deducible individual.
Pros y contras
El problema con un deducible familiar integrado es que para obtener cobertura para toda la familia, debe agrupar los gastos del deducible individual de al menos dos miembros de la familia.
Esto no es cierto para un deducible agregado, que paga por todos, incluso si solo una persona alcanza el monto total del deducible, asumiendo que es lo suficientemente bajo como para que la persona no exceda los costos máximos de bolsillo permitidos bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. (ACA).
Con un deducible incorporado, incluso si un solo miembro de la familia tiene gastos de atención médica muy altos, esos gastos por sí solos no serán suficientes para cubrir el deducible familiar.
¿Por qué? Porque tan pronto como esa persona alcance su deducible individual más bajo, los beneficios posteriores al deducible se activan y comienzan a pagar.
Es posible que esa persona deba pagar otros tipos de costos compartidos, como copagos o coseguro, pero esos otros gastos de bolsillo no se abonan al deducible familiar. Solo el dinero que pagaron por el deducible individual se acredita al deducible familiar.
Sin embargo, esos gastos de participación en los costos se cuentan para el desembolso máximo de la familia.
Dado que el deducible individual es menor que el deducible familiar, un individuo de la familia posiblemente no pueda satisfacer el deducible familiar completo por sí mismo.
Eso significa que al menos otro miembro de la familia también tendría que cumplir con el deducible individual durante el transcurso del año para que el deducible familiar se cumpla y los beneficios después del deducible entren en vigencia para todos los miembros cubiertos de la familia.
El beneficio de un deducible familiar integrado es que los beneficios del seguro médico después del deducible se activan para los miembros más enfermos de la familia antes que para otros miembros de la familia.
Debido a que estos miembros de la familia enfermos tienen gastos de atención médica más altos, alcanzan su deducible individual antes de lo que lo harían si el plan tuviera un deducible agregado, y el seguro médico comienza a pagar todos o la mayoría de sus gastos de atención médica.
Es gracias al sistema de deducible incorporado que sus beneficios de seguro se activan y comienzan a pagar antes de que se alcance el deducible familiar.
Cambios de 2016
Todo lo anterior aún se aplica, pero a partir de 2016 se agregó un nuevo requisito, que estipula que no se puede exigir a ninguna persona que pague más en costos de bolsillo (dentro de la red) que el máximo permitido de bolsillo para ese año ($ 8,150 para 2020 y $ 8,550 en 2021).
Entonces, por ejemplo, antes de 2016, era posible tener un plan de salud que no tuviera deducibles incorporados.omáximos de desembolso personal incorporados.
Digamos que el plan tenía un deducible familiar de $ 10,000 y luego una cobertura del 100% después de eso (este tipo de diseño de plan solo era común en planes de salud con deducibles altos).
Si solo un miembro de la familia incurriera en gastos médicos durante el año, habría tenido que pagar $ 10,000 antes de que comenzara la cobertura. Ese tipo de diseño de plan ya no está permitido porque los costos de bolsillo tendrían que limitarse a $ 8,150 en 2020.
El plan aún podría tener un deducible familiar de $ 10,000, pero más de una persona tendría que incurrir en gastos médicos para alcanzar ese deducible.
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