¿La cirugía estética está cubierta por Medicare?

La mayoría de las compañías de seguros no pagan por la cirugía estética y Medicare no es una excepción. Por supuesto, se vuelve más complicado cuando un procedimiento que se considera cosmético se realiza por motivos médicos. ¿Dónde traza la línea Medicare?

Cobertura de Medicare para cirugías

Medicare clasifica los procedimientos quirúrgicos como pacientes hospitalizados o ambulatorios. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publican una lista de procedimientos solo para pacientes hospitalizados (IPO) todos los años. Estos procedimientos son más complejos quirúrgicamente, tienen un mayor riesgo de complicaciones y requieren un seguimiento posoperatorio cercano. Están cubiertos por la Parte A de Medicare.

Cualquier procedimiento que no esté en la lista de IPO es un procedimiento ambulatorio y se factura a la Parte B de Medicare. Se podría considerar un procedimiento ambulatorio para una internación en el hospital si el paciente tiene condiciones médicas subyacentes que aumentan su riesgo de complicaciones, tiene complicaciones quirúrgicas, o tiene problemas posoperatorios.

Independientemente del procedimiento, Medicare no lo cubrirá si no se considera médicamente necesario. Ahí es donde entran en juego los procedimientos cosméticos. Es probable que pague de su bolsillo por un procedimiento realizado por razones estéticas. Sin embargo, Medicare puede cubrir la cirugía plástica en las siguientes situaciones:

• Para reconstruir una mama después de una mastectomía por cáncer
• Para mejorar la función de una parte del cuerpo malformada (p. Ej., Cirugía de labio leporino o paladar hendido)
• Para reparar daños después de un traumatismo o lesión accidental (por ejemplo, cirugía del lóbulo de la oreja después de un desgarro)

Cambios en cinco tipos de cirugías

CMS ha expresado su preocupación de que Medicare está pagando por procedimientos cosméticos a un ritmo cada vez mayor, más de lo que se esperaría en base a un número cada vez mayor de beneficiarios de Medicare (se espera que 10,000 personas sean elegibles para Medicare cada día hasta el 2030) o en los avances en tratamientos médicos. .

Se presume que los proveedores médicos pueden reclamar procedimientos que son médicamente necesarios cuando puede que no lo sean. Para reducir los costos de Medicare y preservar el Fondo Fiduciario de Medicare, se han enfocado específicamente en cinco categorías de procedimientos ambulatorios.

Blefaroplastia

Qué es: Esta cirugía elimina la piel suelta, los músculos y / o el exceso de grasa de los párpados superior o inferior.

Frecuencia con la que Medicare lo paga: las reclamaciones de Medicare por la cirugía del párpado superior aumentaron al 49% entre 2011 y 2012.

Razones médicamente necesarias para el procedimiento: aunque la blefaroplastia se usa a menudo para mejorar la apariencia de los ojos, también se puede usar para tratar espasmos dolorosos alrededor del ojo (blefaroespasmo), para tratar una parálisis nerviosa, para mejorar la visión cuando el párpado superior se obstruye. el ojo, para tratar complicaciones de otra afección médica (p. ej., enfermedad de la tiroides) o para prepararse para la colocación de una prótesis ocular.

Inyecciones de toxina botulínica en la cara y el cuello

Qué es: Inyección de toxina botulínica, un derivado de la neurotoxina de la bacteria.Clostridium botulinum, se utiliza para relajar temporalmente y / o paralizar los músculos.

Con qué frecuencia lo paga Medicare: las reclamaciones de Medicare por inyecciones de botulínica en la cara aumentaron un 19,3% entre 2007 y 2017.

Razones médicamente necesarias para el procedimiento: aunque las inyecciones de botulinum se usan a menudo para reducir la apariencia de líneas finas y arrugas, también se pueden usar para tratar espasmos musculares en el cuello (distonía cervical) o para disminuir la frecuencia de migrañas crónicas cuando otros tratamientos ha fallado.

Paniculectomía

Qué es: Esta cirugía elimina el pannus abdominal, el exceso de piel y grasa que cuelga de la parte inferior del abdomen.

Con qué frecuencia lo paga Medicare: las reclamaciones de Medicare por paniculectomía aumentaron en un 9.2% de 2007 a 2017.

Razones médicamente necesarias para el procedimiento: aunque una paniculectomía mejora la apariencia y el contorno del abdomen, es posible que sea necesario extirpar el tejido para tratar las infecciones recurrentes de la piel (celulitis) y las ulceraciones sobre el pannus que no se han tratado eficazmente con otras terapias.

Rinoplastia

Qué es: La rinoplastia es un procedimiento reconstructivo que cambia la forma y el contorno de la nariz.

Con qué frecuencia lo paga Medicare: las reclamaciones de Medicare por el ensanchamiento de los conductos nasales aumentaron al 34,8% entre 2016 y 2017.

Razones médicamente necesarias para el procedimiento: aunque la rinoplastia, también conocida como cirugía de nariz, se usa a menudo para mejorar la apariencia de la nariz, también se puede usar para corregir un defecto congénito o una lesión traumática que causa un deterioro funcional o para tratar una obstrucción nasal crónica que no se puede tratar eficazmente con un procedimiento menos invasivo (p. ej., septoplastia).

Ablación de venas

Qué es: este procedimiento utiliza tratamientos químicos, láser o de radiofrecuencia dirigidos para ocluir las venas agrandadas y desviar la sangre a las venas sanas cercanas.

Con qué frecuencia paga Medicare: las reclamaciones de Medicare por ablación de venas aumentaron un 11,1% entre 2007 y 2017.

Razones médicamente necesarias para el procedimiento: aunque la ablación de venas se usa a menudo para mejorar la apariencia de las venas varicosas y arañas vasculares, también se puede usar para tratar las venas que causan úlceras en la piel, para disminuir la frecuencia de tromboflebitis superficial en alguien con síntomas recurrentes y para tratar el dolor intenso y la hinchazón que persiste a pesar de la medicación.

Proceso de autorización previa

CMS ha implementado un protocolo de autorización previa para las cinco categorías de procedimientos ambulatorios enumerados anteriormente. El protocolo comenzó el 1 de julio de 2020 y requiere que el hospital reciba la aprobación antes de que se realice el procedimiento. Esto implicará proporcionar registros médicos a Medicare para su revisión.

Con base en esos registros médicos, un contratista administrativo de Medicare (MAC) determinará si el procedimiento es médicamente necesario. Un MAC es un contratista privado asignado para procesar reclamos de Medicare en un área designada del país.

Con referencia a los estándares de atención establecidos y las pautas de las organizaciones especializadas, cada MAC establecerá su propia definición de lo que hace que un procedimiento específico sea médicamente necesario. Las solicitudes de autorización previa serán procesadas por los MAC dentro de los 10 días, aunque una solicitud puede acelerarse para situaciones de alto riesgo.

Un procedimiento que MAC considera médicamente necesario recibe una afirmación y debe ser cubierto por Medicare. Si se solicita una autorización previa pero no la confirma, Medicare denegará el pago del procedimiento, pero el hospital y cualquier proveedor pueden apelar la cobertura después de que se haya realizado el procedimiento.

Si no se solicita una autorización previa por adelantado, Medicare no la pagará y no es elegible para una apelación.

Es importante conocer este protocolo de autorización previa porque puede resultarle costoso. Si el hospital no ha obtenido la afirmación a través de una autorización previa para uno de estos procedimientos, es posible que se le solicite que firme un Aviso Anticipado al Beneficiario (ABN).

Eso sería un reconocimiento de que es posible que Medicare no cubra el procedimiento y que usted acepta pagar de su bolsillo todos los servicios. Antes de firmarlo, conozca sus derechos. Pregunte si se ha solicitado una autorización previa, si se ha confirmado y si es elegible para una apelación de Medicare.

Tomar una decisión sobre un procedimiento potencialmente costoso sin recibir la información completa de los costos esperados no solo es injusto, es poco ético.

Una palabra de Verywell

Medicare no cubre cirugías por motivos estéticos. Sin embargo, si un procedimiento tiene una indicación médica, es posible que lo paguen. Si va a someterse a una blefaroplastia, una inyección de toxina botulínica en la cara o el cuello, una paniculectomía, una rinoplastia o una ablación de venas, pregunte a su médico si se ha solicitado una autorización previa antes del procedimiento. Esto le permitirá saber si Medicare lo cubrirá y cuánto se puede esperar que pague de su bolsillo.