La estimulación cerebral profunda es un procedimiento neuroquirúrgico que implica la colocación de un sistema implantado que enviará señales eléctricas a regiones específicas del cerebro para ayudar a restaurar los circuitos disfuncionales que afectan los síntomas del movimiento. Las personas afectadas por trastornos del movimiento suelen mejorar sus síntomas mediante el uso de terapias con medicamentos. Sin embargo, en algunos casos, las terapias con medicamentos no son efectivas o su efectividad fluctúa con el tiempo. Algunas personas diagnosticadas con la enfermedad de Parkinson, temblor esencial o distonía que responden de manera inadecuada a los medicamentos convencionales pueden ser buenas candidatas para la colocación de un estimulador cerebral profundo.
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¿Qué es la estimulación cerebral profunda?
La estimulación cerebral profunda (DBS) es un procedimiento quirúrgico que se utiliza como una forma de terapia para los síntomas asociados con ciertos trastornos del movimiento neurológico. Este procedimiento implica la colocación de electrodos en sitios específicos del cerebro y la implantación de un marcapasos en el pecho, que es responsable de controlar el estímulo eléctrico de los electrodos.
Si bien el mecanismo de DBS no se comprende completamente, el consenso general es que las señales eléctricas liberadas afectan a ciertas células (y mensajeros químicos asociados) en el cerebro y ayudan a modular la comunicación entre ciertas regiones del cerebro. Esto, a su vez, reduce los síntomas asociados con los trastornos del movimiento y facilita la capacidad de generar movimiento.
Las áreas más comunes del cerebro a las que se dirige incluyen:
- Núcleo intermedio ventral del tálamo
- Globus pallidus pars interna
- Núcleo subtalámico
Más de 160.000 personas en todo el mundo se han sometido a este procedimiento, y las cifras están aumentando. La DBS fue aprobada por primera vez por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en 1997 para el tratamiento del temblor esencial. En algunos casos, la estimulación cerebral profunda también se utiliza como una forma de terapia para quienes padecen epilepsia focal y trastorno obsesivo compulsivo (TOC) que no responde al tratamiento médico de primera línea.
La estimulación cerebral profunda ha sido el estándar de atención para las personas diagnosticadas con la enfermedad de Parkinson, temblor esencial y distonía cuando los medicamentos no logran controlar los síntomas.
Componentes del sistema DBS
Hay tres componentes del sistema DBS que se implanta en un paciente:
- El primer componente es el electrodo (también llamado cable). El electrodo es un alambre delgado y aislado que se inserta a través de una pequeña abertura en el cráneo y se implanta en el cerebro. Algunos pacientes reciben dos electrodos, uno a cada lado. Este procedimiento bilateral se puede realizar para ayudar a controlar los síntomas que afectan a ambos lados del cuerpo.
- El segundo componente es otro cable, a menudo llamado extensión, que se pasa por debajo de la piel de la cabeza, el cuello y los hombros hasta el generador de impulsos implantado, el componente final.
- El generador de pulso interno (IPG) es responsable de controlar el nivel de estímulo liberado por el electrodo.
Si bien muchos pacientes experimentan mejoras clínicamente significativas, no se garantiza que esta forma de tratamiento funcione para todos. Es importante considerar el propósito del tratamiento y la evaluación que debe realizarse antes de la cirugía.
Propósito de DBS en condiciones específicas
Si bien la estimulación cerebral profunda puede mejorar los síntomas motores (aquellos asociados con el inicio y el control de los movimientos), no todos los síntomas asociados con el trastorno neurológico subyacente diagnosticado pueden aliviarse con este tratamiento.
- Para los pacientes diagnosticados con la enfermedad de Parkinson, la estimulación cerebral profunda puede ayudar a aliviar los síntomas motores como rigidez, movimientos lentos, temblores y movimientos involuntarios (discinesia). No reduce los síntomas no motores, como la psicosis, los problemas para dormir, el desequilibrio y la incapacidad repentina para moverse al caminar (llamada congelación).
- Para los pacientes diagnosticados con esclerosis múltiple, la estimulación cerebral profunda a veces se puede usar para controlar los temblores del brazo, aunque el tratamiento no ha sido aprobado para este propósito.
- Para los pacientes diagnosticados con distonía, DBS es eficaz para tratar los síntomas de la distonía de torsión. Esto se refiere al endurecimiento muscular repentino e involuntario. De hecho, resulta más eficaz para las personas diagnosticadas con distonía primaria que con distonía secundaria.
- Para los pacientes diagnosticados con epilepsia focal, la estimulación cerebral profunda puede reducir la cantidad de convulsiones y síntomas asociados con el tiempo.
- Para los pacientes diagnosticados con temblor esencial, DBS es eficaz en la reducción del temblor, logrando una reducción del 70% al 80% en el temblor de acción, postural y de escritura. Se utiliza en temblores que han sido resistentes al tratamiento con medicamentos.
- Para los pacientes diagnosticados con TOC, la estimulación cerebral profunda puede reducir los síntomas graves y los síntomas resistentes al tratamiento con medicamentos.
Evaluación antes del procedimiento DBS
Antes de que alguien pueda someterse a este procedimiento, debe hablar con un equipo de expertos médicos para determinar la elegibilidad. Este equipo incluye un especialista en trastornos del movimiento, a menudo un neurólogo capacitado con una beca y un neurocirujano (neurocirujano) que se especializa en procedimientos de estimulación cerebral profunda. Este nivel de experiencia puede requerir una evaluación en un importante centro médico académico, a menudo asociado con una universidad que tiene una escuela de medicina.
Al reunirse con el equipo, los expertos revisarán su uso de medicamentos modificadores de la enfermedad. Es importante evaluar la gravedad de sus síntomas, tanto al tomarlos como sin ellos.
Las pruebas integrales incluirán múltiples exploraciones de imágenes cerebrales (como una resonancia magnética) y pruebas psicológicas para evaluar la memoria y las habilidades de pensamiento. Durante su evaluación, también repasará los posibles beneficios de la colocación de DBS, según el trastorno neurológico subyacente y los posibles riesgos quirúrgicos. Con base en la información obtenida de esta evaluación en profundidad, los expertos decidirán los mejores sitios dentro del cerebro para colocar los electrodos DBS.
Para los pacientes diagnosticados con la enfermedad de Parkinson, existen criterios establecidos que deben cumplirse antes de que la ECP pueda considerarse una forma de tratamiento. La enfermedad de Parkinson debe haberse diagnosticado durante al menos tres años y deben estar presentes dos o más de los síntomas característicos, como temblor o rigidez. Además, un paciente debe presentar fluctuaciones motoras (beneficio limitado de los síntomas motores después de tomar levodopa), así como una excelente respuesta a la levodopa (además del temblor existente).
Generalmente, cuando la terapia médica con el uso de medicamentos estándar comienza a fallar, especialmente en dosis máximas y con terapia de combinación de medicamentos, se puede considerar la DBS. Los síntomas pueden volverse difíciles de manejar, deteriorando la calidad de vida y la función diaria, lo que lleva a la necesidad de intensificar el tratamiento proporcionado.
Las personas con demencia generalmente no son elegibles para el procedimiento, ya que puede empeorar el pensamiento, las alucinaciones y la memoria.
Qué esperar durante y después del procedimiento quirúrgico
Durante la cirugía, los pacientes reciben sedación consciente y están despiertos para evaluar la función cerebral y la respuesta al procedimiento. Es posible que se le pida que realice ciertas tareas, como sostener un vaso de agua, para garantizar la colocación correcta y la resolución de los síntomas molestos.
La estimulación eléctrica de la región específica del cerebro puede conducir a una mejora inmediata de síntomas como temblores, lo que demuestra que se coloca de manera eficaz.
La colocación de los cables es indolora debido a la incapacidad del cerebro para percibir y transmitir señales de dolor. El neurocirujano determinará las ubicaciones precisas para la colocación utilizando un mapeo cerebral computarizado y monitoreo electrofisiológico. Esta técnica visualiza la función y la estructura física del cerebro mediante el uso de equipos de grabación y de imágenes de alta calidad, como imágenes por resonancia magnética (IRM) y tomografía computarizada (TC). Aunque es poco común, algunos centros pueden depender únicamente de estas tecnologías para realizar el procedimiento mientras el paciente está completamente dormido.
El componente generador de pulso interno (IPG), que es de tamaño similar a un marcapasos cardíaco (significativamente más pequeño que un paquete de naipes), generalmente se implanta debajo de la piel cerca de la clavícula. También se puede colocar en el pecho o debajo de la piel por encima del abdomen.
Unas semanas después de la cirugía, su médico programará el GII en configuraciones específicas que tratarán de manera óptima sus síntomas. Además de ajustar estos parámetros de estimulación DBS, se modificarán las dosis (o el uso continuo) de medicamentos anteriores.
Por lo general, se le entregará un imán de mano que sirve como dispositivo de control para ajustar los parámetros de estimulación del GII en casa. Será posible controlar el nivel de estimulación liberado en el electrodo, proporcionando la capacidad de aliviar los síntomas de la irrupción.
Riesgos y efectos secundarios
DBS es un procedimiento mínimamente invasivo. Sin embargo, existen varios riesgos y posibles efectos secundarios que deben tenerse en cuenta.
La colocación del DBS incluye los siguientes riesgos, que pueden estar relacionados con factores quirúrgicos, de hardware o de estimulación.
Relacionados con la cirugía:
- Sangrado
- Infección
- Dolor de cabeza
Relacionados con la estimulación:
- Problemas del habla
- Dificultades de coordinación.
- Concentración alterada
- Desequilibrio
- Discapacidad visual
- Hormigueo temporal en la cara o las extremidades.
Relacionados con el hardware:
- Dolor e hinchazón temporales en el lugar de la implantación.
- Dolor de cabeza
- Fractura del plomo
Existe un riesgo de 2% a 3% de hemorragia cerebral que no tiene ningún impacto o puede causar otras afecciones como parálisis, problemas del habla y accidente cerebrovascular. Es posible que la colocación de la estimulación cerebral profunda provoque una fuga de líquido cefalorraquídeo, que puede causar dolores de cabeza posicionales o infecciones llamadas meningitis o encefalitis. Por último, aunque existe el riesgo de contraer una infección por el implante, una vez tratada, la infección no producirá efectos a largo plazo.
Aparte de estos riesgos potenciales, se han reportado casos que involucran el movimiento (llamado migración) de los electrodos desde el sitio de implantación. Algunos pacientes incluso han experimentado la aparición de convulsiones en el período posterior al procedimiento.
Es posible, a largo plazo, que cese la eficacia de la estimulación, lo que puede provocar que los síntomas reaparezcan y empeoren con el tiempo.
Es importante tener en cuenta que, como ocurre con la mayoría de las cirugías, la cirugía puede ser de mayor riesgo en ciertas poblaciones o en aquellas con condiciones específicas:
- Edad avanzada
- Presión arterial alta (hipertensión)
- Obesidad mórbida
- Fumadores
- Diabetes
- Trastornos de coagulación o hemorragia
- Compromiso del sistema inmunológico
Como siempre, revise su historial médico con su médico y considere los riesgos potenciales de estas y otras condiciones médicas crónicas que pueden hacer que la cirugía sea más riesgosa en su caso.
Costos estimados de DBS
No se debe ignorar que el procedimiento DBS es una propuesta costosa y sus gastos deben discutirse completamente con su médico y proveedor de seguros.
Los costos, incluidos el dispositivo, el procedimiento quirúrgico y la anestesia asociada, los honorarios del hospital y otros honorarios del médico, pueden oscilar entre $ 35,000 y $ 50,000. Los procedimientos bilaterales pueden duplicar los precios, lo que genera costos que oscilan entre $ 70 000 y $ 100 000.
Sus beneficios pueden variar según su deducible y otros detalles de la póliza. Sin embargo, debido a que el procedimiento está aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson resistente a los medicamentos, el temblor esencial y la distonía, Medicare y muchas compañías de seguros privadas cubrirán la mayor parte, si no la totalidad, del costo del procedimiento para tratar estas afecciones.
Durante su evaluación, se recomienda que solicite una reunión con un asesor financiero para obtener una comprensión completa de los costos asociados con el procedimiento y la gestión continua.
Beneficios a largo plazo de DBS
Si bien la estimulación cerebral profunda puede no ser el tratamiento adecuado en algunos casos, cuando funciona, existen muchos beneficios a largo plazo asociados con el procedimiento.
La estimulación puede ser constante, en lugar de necesitar una sincronización óptima como cuando se toman medicamentos. Por lo tanto, la estimulación cerebral profunda puede regular mejor los síntomas que son continuos a lo largo del día. Para los pacientes con enfermedad de Parkinson, si es eficaz, la necesidad de terapia de reemplazo de dopamina se reduce entre un 50% y un 70%.
Con el tiempo, los parámetros de estimulación se pueden ajustar para minimizar los efectos secundarios.
Cuando es necesario reemplazar la batería, años después, el procedimiento es bastante simple y se puede realizar en una clínica ambulatoria.
Si es ineficaz, el procedimiento es reversible y el sistema se puede quitar si es necesario.
Investigación y desarrollo de DBS
Continúa la investigación en curso, incluidas nuevas aplicaciones potenciales que involucran la estimulación cerebral profunda.
Si bien aún se debate el refinamiento de las mejores evaluaciones y técnicas para optimizar la efectividad en el tratamiento de los síntomas asociados con la enfermedad de Parkinson, el temblor esencial y la distonía, las primeras investigaciones han indicado que la estimulación cerebral profunda también puede tener un papel en la mejora de los trastornos psiquiátricos y del estado de ánimo. Los síntomas como la depresión, la ansiedad y las compulsiones asociadas con el TOC pueden mejorar con la estimulación cerebral profunda cuando fallan los medicamentos. Se requieren más investigaciones para investigar su eficacia en el tratamiento de personas con trastornos psiquiátricos resistentes a los medicamentos.
Los investigadores también continúan investigando las áreas del cerebro a las que se debe enfocar para reducir los síntomas de manera más efectiva, así como las formas de tratar otros síntomas como caminar y problemas de equilibrio que actualmente no mejoran con la colocación de DBS.
En una nota similar, la investigación sobre posibles biomarcadores que pueden explicar por qué ciertos pacientes tienen mejores resultados clínicos con síntomas reducidos en comparación con otros pacientes se sigue realizando en el campo. Los investigadores también están probando parámetros de estimulación que podrían ser más efectivos, así como qué tan pronto después del diagnóstico un paciente debería someterse idealmente a la colocación de DBS.
Finalmente, la estimulación cerebral profunda también se utiliza como una herramienta científica para investigar los mecanismos fisiológicos detrás de las disfunciones que afectan al cerebro. La información de la colocación de DBS beneficia al campo en el desarrollo de una mayor innovación tecnológica, expandiendo las medidas de seguridad y mejorando los resultados clínicos.
Las innovaciones tecnológicas, como los BPI más pequeños que se pueden colocar en el cráneo o los BPI con una batería recargable que no requiere reemplazo, continúan ayudando a expandir el uso y la seguridad de la colocación de DBS.
Una palabra de Verywell
La estimulación cerebral profunda puede ser una gran alternativa para quienes enfrentan síntomas de trastornos del movimiento que ya no responden a las terapias farmacológicas estándar. Cuando los medicamentos fallan, la cirugía puede ser necesaria. La estimulación cerebral profunda es mínimamente invasiva y puede ser beneficiosa. Sin embargo, este tratamiento puede no ser efectivo para todos los que lo buscan y está asociado con una serie de riesgos y efectos secundarios que pueden afectar aún más la calidad de vida.
Si padece la enfermedad de Parkinson, la distonía o el temblor esencial y cree que la estimulación cerebral profunda podría ser una buena opción para tratar sus síntomas, hable con su médico y busque la evaluación de un neurólogo. Discuta abiertamente los beneficios, los riesgos y los costos para determinar si DBS es adecuado para usted.
