Cuando el tiempo de duplicación del PSA muestra una recaída del cáncer de próstata en los hombres

En realidad, no se puede hablar inteligentemente sobre el cáncer de próstata sin un conocimiento práctico del análisis de sangre PSA. La mayoría de las personas están familiarizadas con el uso de PSA para diagnosticar el cáncer de próstata en una etapa temprana. Sin embargo, existen otros usos importantes del PSA.

Los diversos roles de PSA

El PSA juega muchos roles diferentes. El más conocido es el de las pruebas de detección del cáncer. También se utiliza para clasificar a los hombres recién diagnosticados. Por ejemplo, los hombres que sonRiesgo bajo tiene un PSA menor de 10.Riesgo intermedio los hombres tienen un PSA de 10 a 20.Alto riesgo los hombres tienen niveles de PSA por encima de 20. El PSA también se puede usar para detectar una recaída del cáncer después de una cirugía o radiación. La enfermedad recurrente puede comportarse de manera indolente o puede estar creciendo rápidamente. Lo interesante es que la tasa de aumento de PSA, el tiempo que tarda en duplicarse, proporciona una visión profunda de la agresividad con que se comportará el cáncer de próstata en el futuro. Por lo tanto, el tratamiento puede variar desde la observación hasta la radiación o la crioterapia, la terapia de privación de testosterona con Lupron e incluso la quimioterapia.

Monitoreo de PSA después de cirugía o radiación

El PSA es vital para la detección del cáncer de próstata recidivante después de una cirugía o radiación. Normalmente, después de la cirugía, el PSA debería descender a un nivel indetectable. Incluso los pequeños aumentos de PSA son una indicación de una posible recurrencia del cáncer. Después de la radiación, asumiendo que la enfermedad se ha curado, el PSA generalmente permanece por debajo de 1.0 indefinidamente. Sin embargo, con la radiación hay excepciones. Primero, los niveles de PSA a menudo disminuyen lentamente después de la radiación, a veces tardan varios años en alcanzar su punto más bajo. En segundo lugar, pueden producirse aumentos temporales del PSA, especialmente después del tipo de radiación de implante de semillas. Los aumentos de PSA no cancerosos, denominados "protuberancias de PSA", pueden aparecer después de 1 a 4 años, lo que genera consternación por la posibilidad de que el cáncer vuelva a aparecer. Se cree que el golpe de PSA es el resultado de una reacción inmunitaria retardada en la próstata. La buena noticia es que un aumento de PSA en realidad puede estar asociado con tasas de curación más altas. La mala noticia es que interpretar erróneamente un golpe como una recurrencia puede asustar a los hombres (y a sus médicos) para que inicien una terapia hormonal innecesaria.

Definición de los diferentes tipos de recaídas

Cuando se confirma la recurrencia del cáncer, la tasa de duplicación del PSA indica la agresividad del tumor. Por ejemplo, el PSA que requiere más de 12 meses para duplicarse, representa una recurrencia de muy bajo grado, una que puede que ni siquiera requiera tratamiento. Por otro lado, el cáncer que requiere menos de tres meses para duplicarse se comporta de manera agresiva. En última instancia, el tratamiento de la enfermedad recidivante se rige por tres cosas: el tratamiento originalcategoría de riesgo antes de la cirugía o la radiación (Bajo vs.Intermedio vs.Alto), el tiempo de duplicación del PSA y la ubicación del cáncer recidivante se determinan lo mejor que se puede mediante un escaneo o lo que supone un médico con experiencia en cáncer de próstata.

El tiempo de duplicación de PSA

La selección del tratamiento está fuertemente influenciada por la tasa de aumento de PSA. Por ejemplo, si el PSA se duplica en menos de tres meses (o incluso menos de seis meses), probablemente se requiera un tratamiento combinado agresivo con Lupron más radiación (o criocirugía en hombres previamente tratados con radiación). Si la tasa de duplicación del PSA está entre seis y 12 meses, sería razonable un enfoque de tratamiento menos agresivo con radiación sola, criocirugía sola o Lupron intermitente. Algunos hombres que padecen una recaída de PSA tienen una afección que crece muy lentamente y no se requiere ningún tratamiento. Este es el caso cuando se necesita más de un año para que el PSA se duplique.

Tiempos de duplicación de PSA entre seis y 12 meses

¿Qué pasa con las situaciones "intermedias" en las que la enfermedad recurrente parece estar localizada en la próstata o la fosa prostática, los ganglios están limpios, la categoría de riesgo original era Riesgo intermedio y el tiempo de duplicación del PSA es de seis a 12 meses? ¿Debe un hombre con cáncer de próstata recibir tratamiento local solo con radiación o crioterapia? ¿Qué pasa con el Lupron intermitente solo? ¿Deberíamos hacer radiación con un curso corto de Lupron? La mejor respuesta es que realmente no lo sabemos. En una situación como esta, los pacientes deben familiarizarse con todos los efectos secundarios potenciales de cada uno de estos diferentes cursos de acción. La preferencia personal es una técnica de selección perfectamente razonable.

Tiempos de duplicación de PSA muy rápidos

Un tiempo de duplicación de PSA enérgico, digamos tres meses o menos, es una indicación poderosa de una situación potencialmente mortal. Aunque las exploraciones pueden ser claras, el tratamiento debe ser agresivo. Incluso puede estar justificado el uso de un tratamiento poco ortodoxo. Se podrían considerar nuevos agentes como Zytiga o Xtandi. Estudios recientes también indican que los hombres tienen una mejor supervivencia cuando toman seis ciclos de Taxotere junto con Lupron.

La categoría de riesgo original

En general, el tratamiento debe ser más agresivo (consistente en una combinación de Lupron y radiación de los ganglios linfáticos pélvicos) si la categoría de riesgo original eraAlto riesgo. El tratamiento debe inclinarse hacia un enfoque menos agresivo (crioterapia sola, radiación sola o Lupron solo) si la categoría de riesgo original eraRiesgo bajo.

Buscando la ubicación del cáncer

Los hombres con aumento de PSA después de la cirugía o la radiación deben someterse inicialmente a estudios de imágenes estándar para intentar determinar la ubicación del cáncer. Desafortunadamente, las exploraciones "estándar" como la TC y la RMN a menudo no detectan el cáncer recurrente, especialmente si el PSA es inferior a 10. Las exploraciones PET mejoradas con acetato de C11 o colina pueden detectar la ubicación de la enfermedad recurrente con niveles de PSA mucho más bajos. Desafortunadamente, estas tomografías por emisión de positrones son tan nuevas que es posible que no haya cobertura de seguro disponible.

Los escaneos "estándar" que se usan comúnmente son:

• La ecografía Doppler color o la resonancia magnética multiparamétrica se pueden utilizar para buscar cáncer residual en la fosa quirúrgica después de la cirugía o en la glándula prostática en hombres tratados previamente con radiación.
• La resonancia magnética o la tomografía computarizada pélvica se utilizan para verificar la diseminación a los ganglios linfáticos pélvicos.
• Las gammagrafías óseas con tecnecio son el estándar antiguo. Sin embargo, son preferibles las nuevas gammagrafías óseas PET F18 porque pueden detectar cánceres mucho más pequeños que las gammagrafías óseas con tecnecio.

Cuando las exploraciones no muestran metástasis después de la cirugía

Generalmente, los hombres que estabanRiesgo bajo oRiesgo intermedio antes de la cirugía y quienes desarrollan un aumento de PSA con un tiempo de duplicación entre seis y 12 meses tendrán tasas de curación razonablemente buenas con radiación de rescate dirigida a la fosa prostática. Alternativamente, los hombres que están nerviosos por los efectos secundarios de la radiación pueden considerar suprimir el PSA con la administración intermitente de Lupron durante seis meses. Los hombres que tienen tiempos de duplicación más rápidos, menos de seis meses, por ejemplo, probablemente deberían recibir radiación en los ganglios pélvicos combinada con una duración algo más larga de Lupron, digamos de 12 a 18 meses. Hombres que eranAlto riesgoDefinitivamente debería considerar la radiación de los ganglios con 12 a 18 meses de Lupron. Incluso podrían considerar agregar agentes más poderosos como Zytiga, Xtandi o Taxotere.

Cuando las exploraciones son claras después de la radiación

Para un PSA en aumento después de la radiación, uno de los enfoques más populares es congelar el cáncer residual en la próstata con criocirugía. Este enfoque se ha vuelto aún más popular con la llegada de mejores escaneos que permiten al criocirujanosub-seleccionar una porción de la glándula y tratar el cáncer con un tratamiento focal en lugar de tratar toda la próstata. Efectos secundarios confocal La crioterapia es mucho más suave en comparación con congelar toda la glándula y dramáticamente menos tóxica que tratar de extirpar la próstata quirúrgicamente. La extirpación quirúrgica de la próstata después de la radiación casi nunca debe considerarse debido a las tasas extremadamente altas de incontinencia e impotencia.

Otra alternativa en esta situación es administrar Lupron de forma intermitente. Esto suprimirá eficazmente la enfermedad local y esta es una consideración razonable en hombres con tiempos de duplicación durante seis meses si la categoría de riesgo original eraRiesgo bajo oRiesgo intermedio. Hombres que tienen recaídas locales pero que originalmenteAlto riesgo Probablemente les sirva mejor un intento agresivo de curar la enfermedad con criocirugía o implantación de semillas en lugar de simplemente suprimir la enfermedad con Lupron por sí solo.

Lupron solo después de la cirugía o la radiación cuando los escaneos son claros

Como se sugirió anteriormente, si se han completado las exploraciones y la ubicación de la recaída parece ser local, los hombres también tienen la opción de tratar la enfermedad recurrente con Lupron. Sin embargo, el lupron por sí solo tiene varios efectos secundarios y casi nunca es curativo. Aun así, el control de enfermedades durante más de diez años es común. Para reducir los efectos secundarios, Lupron se puede utilizar de forma intermitente. Un protocolo intermitente típico consiste en un tratamiento administrado durante seis a 12 meses, después de lo cual se suspende Lupron. Con el tiempo, la testosterona se recupera y el PSA comienza a aumentar. El segundo ciclo de Lupron se inicia cuando el PSA vuelve a la línea de base del PSA original, o al rango de tres a seis, lo que sea menor. Lupron intermitente ha sido un enfoque estándar para el manejo de hombres con recaída de PSA durante más de 20 años. Lupron solo es el enfoque más lógico si un intento de curación no es factible mediante radiación o crioterapia.

Poniendolo todo junto

Entonces, para resumir, en situaciones más favorables cuando las exploraciones indican que el cáncer no se ha diseminado a los ganglios, el tratamiento con criocirugía sola o radiación sola es razonable siempre que la categoría de riesgo anterior y el tiempo de duplicación del PSA sean favorables. Por supuesto, incluso cuando las exploraciones no muestran metástasis, se debe considerar la posibilidad de metástasis microscópicas en los ganglios pélvicos. La enfermedad microscópica es mucho más probable en hombres que tienen tiempos de duplicación de PSA rápidos o queAlto riesgoen el momento en que se les diagnosticó por primera vez cáncer de próstata. En estas situaciones, se recomienda la adición de radiación profiláctica a los ganglios linfáticos pélvicos además de un ciclo prolongado de Lupron.

El proceso de selección del tratamiento para hombres con recaída de PSA es complejo. El proceso comienza con la construcción de un perfil de paciente utilizando la categoría de riesgo original, el tiempo de duplicación de PSA y los resultados de la exploración. Desafortunadamente, la ubicación del cáncer recurrente puede seguir siendo incierta, incluso después de realizar las mejores exploraciones. Cuando este es el caso, la extensión de la enfermedad puede requerir una “estimación aproximada” profesional basada en el tiempo de duplicación del PSA y la categoría de riesgo original. A pesar de todas estas dificultades e incertidumbres, la buena noticia es que hay una amplia variedad de opciones de tratamiento disponibles. Para la mayoría de los hombres, la enfermedad puede controlarse a largo plazo y, en algunos casos, incluso curarse. El panorama general es optimista. Incluso para aquellos que no se curan, la gran mayoría podrá mantener su enfermedad bajo control durante años, si no décadas, con tratamiento.